Subanálisis de los ensayos PARTNER en el que se estudia el valor pronóstico de una escala de daño cardiaco extravalvular en paciente con estenosis aórtica severa sometidos a sustitución valvular aórtica.

En los pacientes con estenosis aórtica (EAo) la estratificación de riesgo para sustitución valvular (SVAo) se basa fundamentalmente en factores relacionados con la válvula, síntomas y comorbilidades. Este estudio evalúa el impacto pronóstico de un nuevo sistemas de clasificación que caracteriza la extensión del daño extravalvular aórtico cardíaco en pacientes con EAo severa que se someten a sustitución valvular.

Los pacientes con EAo severa del los ensayos PARTNER 2 fueron agrupados según la presencia o ausencia de daño cardiaco determinado por el ecocardiograma previo a la SVAo: ausencia de daño cardiaco extravalvular (estadio 0), daño ventricular izquierdo (estadio 1), daño auricular izquierdo o de la válvula mitral (estadio 2), daño vascular pulmonar o de la válvula tricúspide (estadio 3) o daño ventricular derecho (estadio 4). Se compararon los resultados a un año utilizando la técnica de Kaplan-Meier y modelos de riesgos proporcionales de Cox multivariados para identificar los predictores de mortalidad a un año.

En 1.661 pacientes con datos ecocardiográficos suficientes que permitiesen estadiaje, 47 (2,8%) fueron clasificados como estadio 0, 212 (12,8%) como estadio 1, 844 (50,8%) como estadio 2, 413 (24,9%) como estadio 3 y 145 (8,7%) como estadio 4. La mortalidad a un año fue del 4,4% en el estadio 0, 9,2% en el estadio 1, 14,4% en el estadio 2, 21,3% en el estadio 3 y 24,5% en el estadio 4 (p para tendencia < 0,0001). La extensión del daño cardiaco se asoció de forma independiente con una mayor mortalidad tras SVAo (RR 1,46 por cada incremento en estadio, IC 95%: 1,27-1,67, p < 0,0001).

Esta nueva clasificación caracteriza objetivamente la extensión del daño cardiaco asociada con la EAo y presenta implicaciones pronósticas importantes para los resultados clínicos tras SVAo.

Comentario

La indicación de sustitución valvular aórtica (SVAo), ya sea quirúrgica o percutánea, se basa actualmente en el diagnóstico de estenosis (EAo) severa, en función de datos fundamentalmente ecocardiográficos (velocidad máxima, gradiente medio, área valvular…) y en la presencia de sintomatología (disnea, angor, síncope…). Una vez establecida la indicación se realiza una estratificación del riesgo del paciente, para determinar si es candidato a la SVAo y cuál es el abordaje más adecuado. Estas escalas de riesgo se basan únicamente en la intensidad de los síntomas, presencia de comorbilidades y el sexo y la edad, aunque también tienen en cuenta el daño cardiaco (p.ej. hipertensión pulmonar, función ventricular izquierda…).

Este estudio describe una clasificación de la EAo severa en función del daño cardiaco extravalvular que haya producido la estenosis aórtica y establece 5 estadios:

• Estadio 0: sin daño cardiaco.
• Estadio 1: daño en ventrículo izquierdo (hipertrofia ventricular izquierda por cálculo de masa miocárdica, o disfunción sistólica –FE < 50%-).
• Estadio 2: daño mitral o auricular izquierdo (dilatación de aurícula izquierda, fibrilación auricular o insuficiencia mitral moderada-severa).
• Estadio 3: daño tricuspídeo o vascular pulmonar (hipertensión pulmonar o insuficiencia tricúspidea moderada-severa).
• Estadio 4: Daño ventricular derecho (disfunción ventricular derecha moderada-severa).

Los pacientes fueron asignados a una sola categoría, de forma jerárquica, según presentasen la alteración más avanzada (ej. si un paciente presentaba hipertrofia ventricular y fibrilación auricular era asignado al estadio 2 por la FA) y se analizó tanto la mortalidad a un año en función del estadio como su impacto pronóstico ajustado con otros factores (STS, enfermedad coronaria, FRCV, fragilidad…).

Presenta unos resultados significativos, estableciendo cierto valor a esta clasificación:

• El estadio de daño extravalvular se relacionó significativamente con la mortalidad total (incrementándose aproximadamente en un 45% el riesgo por cada estadio), cardiovascular, no cardiovascular y rehospitalización.
• El estadio de daño extravalvular permanece como el segundo predictor independiente más robusto de mortalidad a un año (tras la fragilidad y por encima del EPOC con oxigenoterapia) al enfrentarse en el modelo a múltiples factores, incluido al STS.

La SVAo, aunque un tratamiento tremendamente eficaz, solo actúa directamente sobre los factores valvulares y no permite una curación del daño cardiaco (aunque existen datos que apoyan que existe un remodelado inverso tras la sustitución) y estos se perpetúan tras la intervención. Este estudio demuestra que el daño cardiaco extravalvular juega un papel importantísimo tras la SVAo siendo un determinante pronóstico, que por lo tanto, debería ser tenido en cuenta en la estratificación de riesgo por futuros modelos de predicción.

Hay que tener en cuenta que los pacientes proceden de los estudios PARTNER, los cuales eran de muy alto riesgo, y que habría que validar esta clasificación en pacientes de moderado y bajo riesgo, ya que probablemente, tuvieran un mayor valor.

Es de interés también señalar que el daño cardiaco no se comporta exactamente como un mecanismo secuencial derivado de la sobrecarga de presión (hipertrofia/disfunción izquierda-dilatación auricular-hipertensión pulmonar-disfunción derecha) y de hecho solo el 25% de los pacientes en estadio 4 (disfunción derecha) presentaban hipertensión pulmonar, lo que nos hace pensar, que existen mecanismos de daño cardiaco extravalvular que no conocemos, o no tenemos en cuenta, y que los pacientes pueden tener respuestas diferentes a la sobrecarga de presión, posiblemente en función de factores individuales o genéticos. Este es uno de los grandes puntos débiles de esta clasificación, ya que al ser jerárquica y excluyente, quizá infraestime el daño (un paciente solo con disfunción derecha sería incluido en fase 4, mientras uno con hipertensión pulmonar, insuficiencia mitral severa, fibrilación auricular y disfunción ventricular izquierda severa sería un estadio 3).

Como conclusión, esta clasificación de daño cardiaco extravalvular en la EAo, de fácil compresión anatómica y funcional, permite añadir mayor precisión en la estratificación de riesgo de la SVAo y podría, con validaciones más amplias, formar parte de las herramientas que nos permitan tomar mejores decisiones terapéuticas en estos pacientes.

Referencia

Staging classification of aortic stenosis based on the extent of cardiac damage

• Philippe Généreux Philippe Pibarot Björn Redfors Michael J Mack Raj R Makkar Wael A Jaber Lars G Svensson Samir Kapadia E Murat Tuzcu Vinod H Thourani Vasilis Babaliaros Howard C Herrmann Wilson Y Szeto David J Cohen Brian R Lindman Thomas McAndrew Maria C Alu Pamela S Douglas Rebecca T Hahn Susheel K Kodali Craig R Smith D Craig Miller John G Webb Martin B Leon.
• European Heart Journal, Volume 38, Issue 45, 1 December 2017, Pages 3351–3358, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx381.