La enfermedad de Chagas es una causa importante de miocardiopatía en América Latina. El objetivo de los autores de este estudio fue comparar las características clínicas y el pronóstico de pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida (ICFEr) causada por la enfermedad de Chagas con otras etiologías.
Para ello, analizaron 2.552 pacientes latinoamericanos que fueron incluidos en los ensayos PARADIGM-HF y ATMOSFERA y se diferenciaron tres cohortes en función del tipo de miocardiopatía que presentaban: chagásica, miocardiopatía isquémica o no isquémica.
Los objetivos de interés fueron un compuesto de muerte cardiovascular o primera hospitalización por insuficiencia cardiaca, así como la muerte por cualquier causa. Se realizaron modelos de riesgos proporcionales de Cox no ajustados y ajustados para comparar los resultados por patogénesis.
Hubo 195 pacientes con ICFEr chagásica, 1.300 con otra miocardiopatía no isquémica y 1.057 con isquémica. En comparación con otras etiologías, los pacientes chagásicos eran más a menudo mujeres, más jóvenes, con menor prevalencia de hipertensión, diabetes e insuficiencia renal (pero tenían una mayor prevalencia de accidente cerebrovascular e implante de marcapasos) y tenían una peor calidad de vida relacionada con la salud.
Las tasas para el objetivo combinado fueron 17,2, 12,5 y 11,4 por 100 personas-año para ICFEr chagásica, otros pacientes no isquémicos e isquémicos. La razón de riesgo ajustada para la miocardiopatía chagásica frente a otras miocardiopatías no isquémicas fue de 1,49 (IC 95%: 1,15-1,94; p = 0,003), mientras que la de la miocardiopatía chagásica frente a la isquémica fue de 1,55 (IC 95%: 1,18-2,04, p = 0,002). Las tasas de mortalidad por todas las causas también fueron más altas.
Los autores concluyen que a pesar de que los pacientes con miocardiopatía chagásica son más jóvenes y presentan menor comorbilidad, continúan teniendo una peor calidad de vida y mayores tasas de hospitalización y mortalidad en comparación con otro tipo de etiologías.
Comentario
A pesar de que son varias las publicaciones previas que han demostrado un peor pronóstico de la miocardiopatía chagásica en comparación a otro tipo de etiologías, este estudio es multicéntrico e incluye un mayor número de pacientes, lo que aumenta su valor. Es de destacar lo óptimamente tratados que están los pacientes al proceder de ensayos clínicos en los que se testaron nuevos fármacos en el pronóstico de pacientes con ICFEr (inhibidor de la neprilisina y del receptor de la angiotensina [INRA] y aliskiren). Una de las limitaciones de este estudio es que no aporta datos acerca de si de forma aleatoria los pacientes con miocardiopatía chagásica hubiesen podido ser aleatorizados a una diferente proporción de alguno de estos fármacos, en comparación con el resto de miocardiopatías, lo cual podría afectar a su pronóstico.
Uno de los resultados más sorprendentes aparece al analizar las causas de mortalidad cardiaca. Es sabido que los pacientes con miocardiopatía chagásica presentan un alto riesgo arritmológico y de muerte súbita; sin embargo, en este estudio, la mortalidad por insuficiencia cardiaca es mayor que la registrada por muerte súbita. En esto ha podido influir la alta proporción de pacientes con tratamiento betabloqueante incluidos en comparación con publicaciones previas de miocardiopatía chagásica. Aunque no se aportan datos al respecto, los autores sugieren que el uso de terapias farmacológicas modernas pudiera estar relacionado con esta diminución.
En resumen, se trata de un estudio muy interesante en el que se alerta del mal pronóstico de los pacientes con miocardiopatía chagásica a pesar de un tratamiento médico optimizado. Estos pacientes deberían recibir un seguimiento más cercano de cara a intentar mejorar su pronóstico.
Posiblemente los próximos estudios deberían ir dirigidos a la investigación en terapias que impidan el desarrollo de la miocardiopatía en pacientes infectados por Trypanosoma cruzi, dado el mal pronóstico que presentan una vez que desarrollan insuficiencia cardiaca.
Referencia
- Shen L, Ramires F, Martinez F, Bodanese LC, Echeverría LE, Gómez EA, Abraham WT, Dickstein K, Køber L, Packer M, Rouleau JL, Solomon SD, Swedberg K, Zile MR, Jhund PS, Gimpelewicz CR, McMurray JJV; PARADIGM-HF and ATMOSPHERE Investigators and Committees.
- Circ Heart Fail. 2017 Nov;10(11). pii: e004361. doi:10.1161/CIRCHEARTFAILURE.117.004361.
