La monitorización electrocardiográfica continua a largo plazo muestra una sustancial prevalencia de fibrilación auricular (FA) subclínica asintomática en pacientes con marcapasos y pacientes con accidente cerebrovascular criptogénico.
En pacientes con marcapasos y desfibriladores implantados, estudios previos han establecido que la fibrilación auricular subclínica de al menos 5 minutos de duración es muy común, y se asocia con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular. Se desconoce si la fibrilación auricular subclínica (SCAF) también es común en otros pacientes sin estas condiciones.
Se implantaron monitores electrocardiográficos subcutáneos (St. Jude CONFIRM-AF) en pacientes ≥ 65 años que acudieron a consultas ambulatorias de cardiología o de neurología, que no presentasen historia previa de fibrilación auricular (FA) pero con puntuación CHA2DS2-VASc ≥ 2, apnea del sueño o índice de masa corporal > 30 y, además, dilatación de la aurícula izquierda (≥ 4,4 cm o volumen ≥ 58 ml) o aumento de NT-ProBNP sérico por encima de 290 pg/ml. Los pacientes fueron monitorizados para detectar SCAF que durase ≥ 5 minutos.
Se siguieron a un total de 256 pacientes durante 16,3 ± 3,8 meses, con un total de 347,1 persona-años de seguimiento. El 65% de los pacientes completaron los 18 meses de seguimiento. La edad media fue de 74 ± 6 años, y el 34% eran de sexo femenino. La media de puntuación de CHA2DS2-VASc fue de 4,1 ± 1,4, el diámetro de la aurícula izquierda promedió 4,7 ± 0,8 cm, y el 48% tenían historia previa de ictus, AIT o embolia sistémica. Se detectó SCAF ≥ 5 minutos en 90 pacientes (tasa de detección del 34,4% por año, intervalo de confianza [IC] del 95%: 27,7-42,3%). La incidencia de SCAF > 30% fue de 21,8% por año (IC 95%: 16,7-27,8%) y > 24 horas de 2,7% por año (IC 95%: 1,2-5,0%). Los predictores de SCAF fueron edad aumentada (HR por década: 1,55; 1,11-2,15), dimensión de la aurícula izquierda (HR por centímetro de diámetro: 1,43; 1,09-1,86), presión arterial (HR por 10 mmHg 0,87; 0,78-0,98), pero no ictus previo. La tasa de ocurrencia de SCAF en aquellos con un historial de accidente cerebrovascular previo, de AIT o embolia sistémica fue del 39,4% por año frente a 30,3% por año (p = 0,32).
La tasa acumulada de detección de SCAF fue significativamente mayor (51,9% por año) en aquellos con volumen auricular izquierdo por encima del valor mediana de 73,5 ml.
Comentario
Estamos ante un estudio más que supone un nuevo paso para determinar la importancia de la fibrilación auricular subclínica. En el mismo, un tercio de los pacientes mayores sin síntomas de FA con alto riesgo de accidente cerebrovascular (puntuación CHA2DS2-VASc alta, en concreto mayor o igual a 2) y de FA (aurícula izquierda dilatada) tuvieron episodios cortos de FA detectados con un monitor cardiaco implantable (MCI) en un periodo de 18 meses. Ninguno de los pacientes tenía un marcapasos o desfibrilador automático implantable (DAI), hecho trascendente puesto que la SCFA fue establecida como entidad en pacientes con dichos dispositivos.
En el ensayo ASSERT, la fibrilación auricular subclínica fue común en pacientes sin síntomas de FA a los que se les implantó un marcapasos o DAI. En este ensayo de pacientes de 65 años o más con hipertensión, en 3 meses el 10% de los pacientes tenían taquiarritmia auricular subclínica (episodios de alta frecuencia auricular de > 190 lpm de más de 6 minutos de duración), y esto se asoció con una aumento de 2,5 veces el riesgo de tener un accidente cerebrovascular o embolia sistémica en un seguimiento de 2,5 años.
El presente estudio, el ASSERT 2, fue diseñado para determinar la incidencia de FA que durase al menos 5 minutos en pacientes sin síntomas de FA y sin marcapasos ni DAI. Los participantes tenían una puntuación media CHA2DS2-VASc alta (concretamente de 4,1). Cerca de las tres cuartas partes (73%) tenían hipertensión; una cuarta parte diabetes tipo 2; y el 9% presentaba insuficiencia cardiaca. El IMC medio fue 29 y el 11% presentaban apnea del sueño documentada. Alrededor de la mitad (48%) habían tenido un accidente cerebrovascular previo, AIT o embolia sistémica de origen no determinado. Casi todos los pacientes (90%) tenían evidencia de dilatación de aurícula izquierda al inicio del estudio. En promedio, el volumen auricular izquierdo de los participantes fue de 77 ml y su NT-proBNP fue de 417 pg/ml. Se detectó una FA subclínica de al menos 5 minutos en el 34% de los pacientes por año.
El principal predictor fue presentar un volumen de la aurícula izquierda de al menos 73,5 ml, que se asoció con casi el doble de riesgo de tener FA subclínica con una duración > 5 minutos (HR = 1,85; IC 95%: 1,13-3,03; p = 0,015) respecto a un volumen de AI menor. Sin embargo, tener un accidente cerebrovascular previo, AIT previo o embolismo sistémico no predijo una mayor probabilidad de tener FA subclínica (p = 0,32).
La incidencia de FA subclínica en ASSERT 2 cae en el rango entre el 12% al 55%, que se ha publicado en los diversos estudios con muestras de pacientes con características diversas, con diferentes dispositivos, (marcapasos, DAI, registrador de bucle) y utilizando diversas medidas de FA subclínica.
Como comentan los autores, el estudio nos da una pieza más del rompecabezas: sabemos cuánta FA subclínica hay en personas mayores de 65 años con factores de riesgo de accidente cerebrovascular elevados y con dilatación de aurícula izquierda, pero aún necesitamos saber qué tan efectivos y coste-efectivos serán los anticoagulantes para disminuir el riesgo de accidente cerebrovascular en estos pacientes. Dos grandes ensayos están en marcha para estudiar dicha cuestión (iniciar anticoagulación en pacientes con FA subclínica) en pacientes con marcapasos o DAI: el ensayo anticoagulantes no anti vitamina K en pacientes con episodios de alta frecuencia auricular (NOAH) dirigido por el doctor Paulus Kirchof, y el apixabán para la reducción de la tromboembolia en pacientes con fibrilación auricular subclínica detectada por dispositivo (ARTESIA), dirigido por Healey, mientras que el DANISH LOOP Study estudiará la aparición de FA subclínica > 6 minutos mediante el implante de un dispositivo de detección implantable en bucle. Se espera que estos ensayos estén publicados en 2 años, y ello nos aportará información valiosa sobre el coste-efectividad de la detección y tratamiento de la FA subclínica en pacientes sin marcapasos.
Cabe destacar que el ASSERT 2 debilita sustancialmente concluir que la FA subclínica detectada después del accidente cerebrovascular esté vinculado a la causalidad, ya que el estudio muestra que en personas mayores la carga y la relación temporal de la FA no parecen estar asociadas con la incidencia del accidente cerebrovascular.
La principal limitación del estudio es que no se analiza la utilidad de la anticoagulación en estos pacientes pero, como hemos señalado, en los próximos años tendremos más información al respecto. Cuando se publiquen los datos de NOAH, ARTESIA y DANISH LOOP Study tendremos evidencia que pueda cambiar nuestra práctica clínica en la dirección de implantar dispositivos de detección de SCFA y anticoagular a dichos pacientes.
En este estudio, aproximadamente la mitad de los pacientes con los mayores diámetros auriculares izquierdos (en el cuartil más alto) desarrollaron FA dentro del primer año, lo que es un dato a favor del cribado, siempre que la anticoagulación funcione. Otro dato importante para valorar el estudio es que, si bien resuelve la incógnita de la incidencia de SCAF en pacientes sin marcapasos/DAI, los pacientes presentan el sesgo de la dilatación auricular izquierda. A este respecto, cabe reseñar que en el ensayo de incidencia patrocinado por Medtronic de FA en pacientes de alto riesgo (REVEAL-AF), centrado en pacientes con CHADS2 > 3 o > 2 y un FR adicional se publicó una incidencia al año del 20% (29% a los 18 meses), mostrando datos de SCAG similares en pacientes con un tamaño de auricular izquierdo más normal.
Referencia
Subclinical Atrial Fibrillation in Older Patients
- Jeffrey S. Healey, Marco Alings, Andrew C. Ha et al.
- Circulation. 2017;CIRCULATIONAHA.117.028845
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