El perfil clínico y el pronóstico del nuevo fenotipo de insuficiencia cardiaca (insuficiencia cardiaca con fracción de eyección intermedia [ICFEi 40 – 49%]) se comparó con la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección deprimida [ICFEd < 40%] y conservada [ICFEp ≥ 50%].
En este registro sueco de insuficiencia cardiaca se analizó la asociación entre las características basales y los tres grupos de insuficiencia cardiaca, empleando técnicas de análisis multivariante (regresión logística), y también la relación con la mortalidad por cualquier causa mediante un modelo de regresión de Cox.
De los 42.061 pacientes incluidos, 56% tenía ICFEd, 21% ICFEi y 23% tenían ICFEp. La edad aumentó en estos tres fenotipos (72 ± 12 frente a 74 ± 12 frente a 77 ± 11 años), y también la proporción de mujeres (29% frente a 39% frente a 55%). Este aumento continuo en las tres categorías fue consistente en otras 13 características. La enfermedad coronaria fue distintivamente más frecuente en la ICFEd (54%) y la ICFEi (53%) frente a la ICFEp (42%). La odds ratio ajustada de enfermedad coronaria en ICFEi comparada con ICFEp fue 1,52 (intervalo de confianza [IC] al 95% 1,41-1,63). Para otras seis características, la ICFEi se parecía a la ICFEd, para siete características la ICFEi era similar a la ICFEp y no se observó ningún patrón en otras diez variables. La hazard ratio [HR] ajustada de mortalidad en la ICFEd frente a la ICFEp fue 1,35 (IC 95%: 1,14-1,60) a los 30 días, 1,26 (IC 95%: 1,17-1,35) a 1 año, y 1,20 (IC 95%: 1,14-1,26) a 3 años. Sin embargo, la ICFEi y la ICFEp tenían similar pronóstico (HR 1,06 [IC 95%: 0,86-1,30] a 30 días; HR 1,08 [IC 95%: 1,00-1,18] a 1 año; y HR 1,06 [IC al 95% 1,00-1,12] a 3 años). A 3 años, la mortalidad en los pacientes con ICFEi fue mayor que en aquellos con ICFEp en presencia de enfermedad coronaria (HR 1,11, IC 95%: 1,02-1,21), pero no en ausencia de enfermedad coronaria (HR 1,02, IC 95%: 0,94-1,12).
Los autores concluyen que los pacientes con ICFEi presentan un fenotipo intermedio. La enfermedad coronaria es más frecuente en ICFEi y ICFEd frente a ICFEp. La mortalidad cruda fue menor en la ICFEi y la ICFEd, pero la mortalidad ajustada fue más baja en la ICFEi y la ICFEp. La enfermedad coronaria predice un mayor riesgo de mortalidad en los pacientes con ICFEi y con ICFEd.
Comentario
En este estudio se analiza el perfil clínico de los pacientes con ICFEi. Los autores concluyen que esta entidad comparte características con la ICFEd y la ICFEp, pudiendo tratarse de un fenotipo intermedio entre ambas. La coexistencia de enfermedad coronaria hace la ICFEi más parecida a la ICFEd, tratándose de un factor asociado a peor pronóstico. En los próximos años, es previsible que la prevalencia de la ICFEi se incremente, debido a las mejoras en el manejo del síndrome coronario agudo, y la reducción del tiempo de isquemia hasta la revascularización.
En lo relativo al tratamiento farmacológico, los antagonistas del sistema renina-angiotensina se asociaron a un mejor pronóstico en los tres grupos. Sin embargo, en comparación con la ICFEd, donde los betabloqueantes se asociaron con una reducción de la mortalidad, en la ICFEi este beneficio se observó solo en aquellos pacientes con cardiopatía isquémica. Los médicos perciben la ICFEi como “menos severa”, pero “tratable” como la ICFEd.
En el editorial que acompaña a este artículo, el doctor Antoni Bayés-Genís refiere que la fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) constituye el medio de clasificación de los tres tipos de insuficiencia cardiaca, pero la etiología de la ICFEi no es bien conocida. La mayoría de los estudios sobre ICFEi se han basado en una determinación puntual de la FEVI, pero podrían existir trayectorias evolutivas diferentes dependiendo de la acción de factores modificadores externos. Este hecho puede suscitar la duda de si la ICFEi se trata de un fenotipo de transición entre ICFEd e ICFEp, o bien de una entidad clínica diferenciada. Un sistema de clasificación ideal de la insuficiencia cardiaca agruparía en el mismo grupo a los pacientes con una fisiopatología común, y que compartirían una respuesta similar al tratamiento instaurado. Se necesitan estudios que evalúen el patrón de transición entre las diferentes categorías de insuficiencia cardiaca según la FEVI, los determinantes, el pronóstico, la respuesta al tratamiento de insuficiencia cardiaca, y la confirmación de la ICFEi como un fenotipo estable o simplemente un paso intermedio hacia la recuperación o el deterioro de la FEVI.
Como limitación de este estudio destaca la imposibilidad de demostrar causalidad entre las características basales analizadas, el pronóstico y los tres grupos de insuficiencia cardiaca. Además, se documentó la mortalidad por todas las causas pero no la específica, aunque en los pacientes con insuficiencia cardiaca las muertes de origen cardiovascular están muy correlacionadas con la mortalidad total.
Referencia
A comprehensive population-based characterization of heart failure with mid-range ejection fraction
- Koh AS, Tay WT, Teng THK, Vedin O, Benson L, Dahlstrom U, Savarese G, Lam CSP, Lund LH.
- Eur J Heart Fail. 2017;19:1624-1634.
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