Pese a que el infarto de miocardio silente (IMS) representa hasta la mitad del número total de los infartos de miocardio (IM), el riesgo de desarrollo de insuficiencia cardiaca (IC) en pacientes con IMS no se ha establecido.
El objetivo de este estudio es examinar la asociación de IMS y de infarto de miocardio con expresividad clínica (IMEC) con el desarrollo de IC, comparando dicha asociación con los pacientes que no presentan IM.
El análisis que se presenta incluyó 9.243 participantes en el estudio ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities) que no presentaban antecedentes de enfermedad cardiovascular al inicio (visita 1: 1987 a 1989). Presentar IMS se definió por criterios ECG de novo entre las visitas 1 y 4 (visita 4: 1996 a 1998). Los episodios de IC se recogieron desde la visita 4 hasta 2010 en individuos que no los habían presentado previamente.
Entre las visitas 1 y 4 tuvieron lugar 305 IMS y 331 IMEC. Tras la visita 4 y a un seguimiento medio de 13 años, hubo 976 episodios de IC. La tasa de IC fue mayor en los pacientes isquémicos (tanto IMEC como IMS) que en aquellos que no presentaron eventos isquémicos (tasa de incidencia por 1.000 personas-año: 30,4, 16,2 y 7,8 respectivamente; p < 0,001). En el modelo ajustado por factores demográficos y factores de riesgo conocidos para IC, tanto el IMS (RRa 1,35; IC 95%: 1,02-1,78) como el IMEC (hazard ratio [HR] 2,85; IC 95%: 2,31-3,51) se asociaron con un aumento de riesgo para IC comparados con pacientes que no habían presentado eventos isquémicos. Dentro de los pacientes que presentaron IMS, los más jóvenes (edad inferior a 53 años, que fue la mediana de edad) presentaron una asociación más fuerte con el desarrollo de IC (HR 1,66; IC 95%: 1,00-2,75 frente a HR 1,19; IC 95%: 0,85-1,66).
Se concluye que el IMS se asocia con un incremento de riesgo de presentar IC. Además, se anima a examinar el coste-efectividad de la realización de un programa de screening de IMS y a identificar terapias que puedan disminuir el riesgo de IC en pacientes con IMS.
Comentario
El artículo se acompaña, en el mismo número de JACC, de un comentario editorial sobre el mismo realizado por Gibson MC y colaboradores. En él se hace referencia a la dificultad y la variabilidad para la definición del infarto de miocardio silente, identificado en este trabajo por los criterios electrocardiográficos de Minnesota (nueva aparición de ondas Q o QS significativas, o aparición de ondas Q no significativas y anomalías en segmento ST o en la onda T). Existen trabajos previos que identifican entre el 5% y el 30% de todos los infartos como silentes. Además, se pone de relieve la necesidad de mejorar el conocimiento que tenemos sobre la insuficiencia cardiaca, patología cada vez más prevalente y cuya supervivencia media al diagnóstico actualmente no alcanza los 4 años. La identificación precoz de patrones ECG que supongan un aumento de riesgo podría llevar a la identificación de pacientes candidatos a ciertos tratamientos que podrían prevenir o retrasar la aparición de insuficiencia cardiaca clínica, si bien esto último está aún por demostrar.
Personalmente, creo que estamos ante un estudio que parte de una idea interesante y no explorada, y que sienta un precedente para la identificación de pacientes en riesgo. Previamente, en el año 2016, se publicó en Circulation otro estudio que también recogía datos procedentes de los pacientes incluidos en el ARIC y en los que se evaluaba el desarrollo de infarto de miocardio silente y su pronóstico. Dicho estudio reforzó la idea previa, que teníamos a raíz de la cohorte de Framingham, por la que la presencia de infarto de miocardio silente, identificado por ECG, se relacionaba con la mortalidad por todas las causas durante el seguimiento. En este estudio la idea se lleva más lejos, y se identifica como potencial causa de insuficiencia cardiaca.
En el análisis de subgrupos de este estudio se encuentran algunos datos que nos llaman la atención e invitan a la reflexión. Por un lado, el riesgo de presentar IC es mayor en la cohorte más joven de pacientes con infarto silente. Por otro lado, el género de cada paciente no actúa como modulador de la asociación. Además, se identifica la población con un índice de masa corporal (IMC) mayor de 25 como aquellos que presentan un mayor riesgo de IC una vez presentan el evento isquémico silente.
La magnitud de la asociación entre infarto silente y el desarrollo de insuficiencia cardiaca es inferior a la magnitud de la asociación entre el infarto con expresividad clínica y el desarrollo de insuficiencia cardiaca, probablemente debido a que estos últimos son habitualmente más extensos y pueden presentar complicaciones asociadas.
Como limitación del estudio, destacar que comenzó en el año 1987 (hace más de 30 años) y que las técnicas de revascularización de los pacientes, así como los tratamientos posteriores al infarto de miocardio han evolucionado desde esa fecha, por lo que podemos suponer que en muchos casos los pacientes incluidos se encuentran en un entorno diferente. Además, es un hecho que en estos 30 años la disponibilidad de pruebas como la ecocardiografía para el diagnóstico de cardiopatía estructural y marcadores como el BNP para apoyar el diagnóstico de IC se han extendido, haciendo que sea más sencillo identificar a los pacientes en riesgo o a pacientes que desarrollan IC de forma precoz. De todas formas, la conclusión es clara. El desarrollo de patrones compatibles con infarto de miocardio silente se asocia al desarrollo de insuficiencia cardiaca posterior, por lo que reconocerlos en el trabajo del día a día puede ayudar a caracterizar mejor a nuestros pacientes, y probablemente a prevenir episodios de insuficiencia cardiaca en un futuro.
Referencia
Silent Myocardial Infarction and Long-Term Risk of Heart Failure
- Waqas T. Qureshi, Zhu-Ming Zhang, Patricia P. Chang, Wayne D. Rosamond, Dalane W. Kitzman, Lynne E. Wagenknecht y Elsayed Z. Soliman.
- J Am Col Cardiol 2018; 71(1): 1-8.
