La evaluación del riesgo de ictus isquémico en pacientes con fibrilación auricular (FA) con el score CHA2DS2-VASc se calcula en base a los factores de riesgo basales, y el resultado se determina a largo plazo. Sin embargo, el riesgo de ictus no es estático, y con el tiempo los pacientes envejecen y acumulan un mayor número de comorbilidades.
Este estudio sugiere que el Delta CHA2DS2-VASc score, que refleja la diferencia entre la puntuación basal y durante el seguimiento, podría ser un mejor predictor de ictus isquémico en comparación con el valor basal del score CHA2DS2-VASc.
Un total de 31.039 pacientes con FA que no recibían tratamiento antiagregante ni anticoagulante, y que no tenían otra comorbilidad añadida en el score CHA2DS2-VASc salvo la edad o el sexo, fueron incluidos en el estudio. El valor delta de CHA2DS2-VASc se definió como la diferencia entre el valor basal y durante el seguimiento. Durante un seguimiento de 171.956 personas-año, 4.103 pacientes padecieron ictus isquémico. La fiabilidad del valor basal, la puntuación al final del seguimiento y el valor delta del score CHA2DS2-VASc para predecir el riesgo de ictus se analizaron y compararon entre sí.
El valor basal medio del score CHA2DS2-VASc fue 1,29, que aumentó hasta 2,31 durante el seguimiento y con un valor medio Delta CHA2DS2-VASc de 1,02. La puntuación del score CHA2DS2-VASc se mantuvo sin cambios solo en el 40,8% de los pacientes. Entre los 4.103 pacientes que presentaron un ictus durante el seguimiento, el 89,4% tenía un valor delta del score CHA2DS2-VASc ≥ 1 en comparación con solo el 54,6% en pacientes sin ictus, y 2.643 (64,4%) pacientes tenía ≥ 1 comorbilidad de nueva aparición, siendo la más común la hipertensión arterial. El valor delta del score CHA2DS2-VASc fue un mejor predictor del riesgo de ictus isquémico que la puntuación basal o final del score CHA2DS2-VASc, según los resultados del índice C y el índice de mejoría de la reclasificación.
En esta cohorte de pacientes con FA, los autores han demostrado que la puntuación del score CHA2DS2-VASc no es estable, y que la mayoría de pacientes con FA desarrollaron ≥ 1 factores de riesgo de ictus antes de la ocurrencia del ictus isquémico. El valor delta del score CHA2DS2-VASc refleja el cambio en la puntuación entre el valor basal y de seguimiento, y fue un potente predictor de ictus isquémico. Esto refleja cómo el riesgo isquémico en FA es un proceso dinámico debido al envejecimiento y las comorbilidades incidentes.
Comentario
Los autores de este estudio se han centrado en los cambios en la puntuación de CHA2DS2-VASc en pacientes con FA como un predictor del riesgo de ictus isquémico. La valoración habitual del riesgo isquémico en FA tiene la limitación importante de emplear un valor estático, mientras que el riesgo es un proceso dinámico. Los autores proponen tres maneras de utilizar el score CHA2DS2-VASc: como un valor basal, un valor tiempo-dependiente (seguimiento) o el cambio diferencial.
Los hallazgos principales del estudio son los siguientes:
- Aproximadamente la mitad de pacientes con FA durante el seguimiento presentan comorbilidades incidentes.
- La mayoría (en torno al 90%) de pacientes con FA que presentan un ictus tienen un cambio en el score CHA2DS2-VASc ≥ 1.
- El riesgo de ictus es más elevado en aquellos con cambios más rápidos en la puntuación CHA2DS2-VASc.
En el editorial que acompaña a este artículo, el doctor Brian F. Gage hace una revisión de la estimación del riesgo de ictus en pacientes con FA. Muchos estudios han objetivado una infrautilización de anticoagulantes en pacientes con alto riesgo isquémico y la sobreutilización en aquellos con bajo riesgo. Para ayudar a los médicos y a los pacientes a determinar de manera juiciosa la necesidad de tratamiento antitrombótico, se desarrollaron las puntuaciones de riesgo. En 2001 apareció el score CHADS2, simple y con una capacidad predictiva razonable. En 2010 surgió el CHA2DS2-VASc score, que es más complejo, pero dotado de un mayor valor predictivo.
En base a los resultados de este estudio, el mensaje a recordar sería que la puntuación basal de CHA2DS2-VASc no es buen predictor del riesgo de ictus a largo plazo (que es un proceso dinámico). Por ello, es preciso hacer una reevaluación periódica de la puntuación de CHA2DS2-VASc en los pacientes a los que no se prescribe tratamiento anticoagulante por un riesgo basal estimado como bajo. Quedan algunas cuestiones abiertas, por ejemplo, si la necesidad de anticoagulación es solo temporal en pacientes que normalizan la tensión arterial u otros factores de riesgo del score CHA2DS2-VASc. ¿Podría plantearse la suspensión de la anticoagulación en estos casos de nuevo bajo riesgo? No tenemos tampoco información sobre la periodicidad de la reevaluación de la puntuación de CHA2DS2-VASc. Además, aunque el concepto de cambio o “delta CHA2DS2-VASc” es atractivo como herramienta adicional y complementaria a la estimación habitual del riesgo de ictus, necesita validación.
Referencia
Relationship of Aging and Incident Comorbidities to Stroke Risk in Patients With Atrial Fibrillation
- Chao T-F, Lip GYH, Liu C-J, Lin Y-J, Chang S-L, Lo L-W, Hu Y-F, Tuan T-C, Liao J-N, Chung F-P, Chen T-J and Chen S-A.
- Journal of the American College of Cardiology. 2018;71:122-132.
