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¿Es útil el tratamiento antiarrítmico en la PCR con primer ritmo no desfibrilable?

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La parada cardiorrespiratoria extrahospitalaria (PCRe) comúnmente se presenta con ritmos no desfibrilables (asistolia y actividad eléctrica sin pulso). Se desconoce si los fármacos antiarrítmicos son seguros y efectivos cuando los ritmos no desfibrilables evolucionan a ritmos desfibrilables (fibrilación ventricular/taquicardia ventricular sin pulso [FV/TV]) durante la reanimación.

Los autores realizaron un estudio prospectivo, randomizado y doble ciego, en el que incluyeron a pacientes adultos con PCRe no traumática, con acceso vascular y con primer ritmo objetivado no desfibrilable, pero que tras la reanimación consiguieron en algún momento un ritmo desfibrilable (FV/TV) y esta fue refractaria a ≥ 1 shock (s). Fueron aleatorizados a recibir amiodarona, lidocaína o placebo. El objetivo primario fue la supervivencia al alta hospitalaria y los secundarios incluyeron el estado funcional al alta y los efectos adversos relacionados con los fármacos.

Fueron registrados 37.889 pacientes con PCRe, de los cuales 1.063 fueron randomizados al cumplir los criterios del estudio. Las características basales de las diferentes cohortes fueron similares, a excepción de una mayor proporción de pacientes que no recibieron reanimación cardiopulmonar por el transeúnte en el grupo placebo. Los pacientes que recibieron fármacos activos precisaron menor número de descargas, menor dosis suplementarias del fármaco asignado y menor número de fármacos antiarrítmicos auxiliares que los del grupo placebo (p < 0,05). En total, 16 (4,1%) amiodarona, 11 (3,1%) lidocaína y 6 (1,9%) pacientes tratados con placebo sobrevivieron hasta el alta hospitalaria (p = 0,24). Aunque existió una tendencia a una mayor supervivencia en los grupos de medicamentos activos esta no alcanzó la significación estadística. Las diferencias absolutas ajustadas fueron de 2,3% (-0,3, 4,8) comparado con amiodarona, y para lidocaína versus placebo del 1,2% (-1,1, 3,6). Los efectos adversos relacionados con medicamentos fueron poco frecuentes.

Los autores concluyen que el pronóstico de pacientes con una PCRe con primer ritmo no desfibrilable es pobre pero no invariablemente fatal. Aunque no fue estadísticamente significativo, las supervivencias fueron mayores con amiodarona o lidocaína respecto al placebo, sin un mayor riesgo de efectos adversos. Estos hallazgos podrían indicar un beneficio clínico que invita a una mayor investigación.

Comentario

Aunque los medicamentos antiarrítmicos se administran comúnmente para la FV/TV, su rol específico en el tratamiento de pacientes con primer ritmo no desfibrilable en el que se consigue durante la reanimación un ritmo desfibrilable no había sido evaluado rigurosamente.

Es sabido el peor pronóstico de estos pacientes en comparación a aquellos con primer ritmo desfibrilable. Este tipo de PCR funciona como un cajón de sastre en la que se incluyen numerosas patologías con diferentes pronósticos. En muchos casos, se trata de pacientes con arritmias desfibrilables, que evolucionan a disociación electromecánica (DEM) o asistolia debido a la duración de la parada. En otros casos son secundarias a patologías extracardiacas que de por sí presentan mal pronóstico, y en otros, pueden ser consecuencia de bradiarritmias. Esto hace que cualquier intervención que se intente en este tipo de pacientes sea difícil que demuestre una mejoría en el pronóstico. Incluso si los antiarrítmicos pudieran ser efectivos, en muchos casos los pacientes ya presentan un daño neurológico irreversible que condiciona su pronóstico. Por otro lado, los efectos de los fármacos antiarrítmicos sobre la conducción y la refractariedad tisular podrían resultar contraproducentes en algún paciente, en el cual la causa de la PCR hubiese sido una bradiarritmia.

Tal como describen los autores, una de las limitaciones del estudio es que no tenía la suficiente potencia como para demostrar beneficios clínicos. Por otra parte, el tratamiento hospitalario no fue controlado y pudo afectar al pronóstico de los pacientes. En referencia a las diferencias encontradas en los grupos basales, hay que destacar que existió una menor proporción de reanimación por parte del transeúnte en el grupo placebo, lo cual se ha demostrado que empeora el pronóstico de este tipo de pacientes.

Con todo ello, este estudio es optimista al observar una tendencia a una mejoría en la supervivencia en el grupo de farmacos activos sin observar efectos secundarios a los mismos. Esto abre la puerta a futuras investigaciones en el tema.

Referencia

Antiarrhythmic Drugs for Nonshockable-Turned-Shockable Out-of-Hospital Cardiac Arrest

  • Kudenchuk PJ, Leroux BG, Daya M, Rea T, Vaillancourt C, Morrison LJ, Callaway CW, Christenson J, Ornato JP, Dunford JV, Wittwer L, Weisfeldt ML, Aufderheide TP, Vilke GM, Idris AH, Stiell IG, Colella MR, Kayea T, Egan D, Desvigne-Nickens P, Gray P, Gray R, Straight R, Dorian P; Resuscitation Outcomes Consortium Investigators.
  • Circulation. 2017;136:2119–2131. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.028624

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