El objetivo de este estudio fue determinar si las propiedades del trombo de fibrina están relacionadas con los resultados clínicos tras un síndrome coronario agudo (SCA).
Las muestras de plasma se recogieron al alta hospitalaria de 4.354 pacientes con SCA aleatorizados a clopidogrel o ticagrelor en el estudio PLATO. Se realizó una prueba de turbidimetría para estudiar el tiempo de lisis del trombo en plasma y la turbidez máxima (una medida de la densidad del trombo). Las tasas de muerte cardiovascular (CV) a un año, el infarto de miocardio (IAM) espontáneo, y los eventos hemorrágicos según PLATO fueron evaluados tras la recogida de muestras. El riesgo relativo fue estimado utilizando modelos de riesgos proporcionales de Cox.
Tras un ajuste por factores de riesgo CV, cada 50% de incremento en el tiempo de lisis se asoció con un mayor riesgo de muerte CV/IAM espontáneo (RR 1,15; IC 95%: 1,05-1,31; p < 0,01) y muerte CV (RR 1,36; IC 95%: 1,17-1,59; p < 0,001). De forma similar, cada incremento del 50% en la turbidez máxima se asoció con un mayor riesgo de muerte CV (RR 1,24; IC 95%: 1,03-1,50; p = 0,024). Tras ajuste por otros biomarcadores pronósticos (leucocitos totales, PCRus, TnTus, cistatina C, NT-proBNP, y factor de diferenciación del crecimiento 15), la asociación con muerte CV permaneció significativa para el tiempo de lisis (RR 1,2; IC 95%: 1,01-1,42; p = 0,042) pero no para la turbidez máxima. Estas asociaciones fueron consistentes independientemente del grupo de tratamiento antiagregante (todas las P interacción > 0,05). Ni el tiempo de lisis ni la turbidez máxima se asoció con eventos de sangrado mayor.
Los trombos de fibrina resistentes a la lisis predicen de forma independiente los resultados en pacientes con SCA. El tratamiento dirigido a las propiedades del trombo de fibrina puede ser una nueva vía para mejorar el pronóstico en pacientes con SCA.
Comentario
A pesar de los grandes avances en el tratamiento del SCA, tanto médico (antiagregantes plaquetarios, nuevos anticoagulantes, estatinas…) como invasivo (angioplastia primaria, DES), el reinfarto sigue siendo una complicación relativamente frecuente en estos pacientes.
El tratamiento con doble antiagregación durante 12 meses tras un SCA disminuye ampliamente el riesgo de reinfarto pero a pesar de ello existe una recurrencia de IAM de hasta el 20%.
En la formación de trombo intracoronario toda la cascada de la coagulación termina en la formación de una red de fibrina que atrapa y fija el resto de los componentes del trombo. Se ha demostrado que ciertos factores de riesgo CV, como la diabetes mellitus o la enfermedad renal crónica, determinan una formación de esta red de fibrina desfavorable y con mayor resistencia a la fibrinolisis, que pueden estar determinados por diferencias en el equilibrio de las proteínas de coagulación y de fibrinolisis, determinantes genéticos o modificaciones postrasduccionales de la fibrina.
Los autores de este estudio realizan un análisis de los 4.354 pacientes incluidos en el ensayo clínico PLATO midiendo ciertas características del trombo de fibrina (tiempo máximo de lisis y turbidez) para determinar si existe una asociación entre estas y los resultados clínicos en pacientes con IAM.
A un año, los resultados más importantes de este análisis fueron:
- Las características del trombo de fibrina se asociaron con mayor riesgo reinfarto/muerte CV y con muerte CV a un año.
- Tras ajuste por varios biomarcadores pronósticos esta asociación se mantuvo solo en el tiempo de lisis.
En este estudio se pone de manifiesto de nuevo que los mecanismos de la coagulación, y no solo los de la agregación plaquetaria, son de gran interés en el tratamiento de los pacientes tras un SCA, no solo en la etapa intrahospitalaria sino también a medio plazo.
La fibrinolisis endógena y su equilibro con el estado procoagulante sistémico juegan un papel fundamental en la génesis del IAM, y junto con otros factores (grado de estenosis, inestabilización de la placa de ateroma…) determinan que un trombo incipiente se desarrolle por completo y ocluya una arteria coronaria, desencadenando un IAMCEST, solo parcialmente con un IAMSEST o por el contrario sea disuelto y no genere consecuencias clínicas inmediatas.
Pero la fibronolisis endógena puede tener diferente potencia según las características del trombo de fibrina. Así, ciertas isoformas de la fibrina, factores externos que determinen un entrelazamiento distinto, o modificaciones postrasduccionales (glicación, oxidación…) pueden determinar trombos más resistentes a la fibrina y por tanto aumentar el riesgo de que estos terminen teniendo consecuencias clínicas independientemente del estado del componente plaquetario.
El mensaje más importante que podríamos extraer de este estudio es la necesidad de realizar estudios en prevención secundaria de SCA teniendo en cuenta este mecanismo fisiopatológico. Así, ya existen candidatos que utilizan como diana proteínas específicas implicadas en una fibrinolisis alterada como pueden ser el complemento C3 o el inhibidor de la plasmina.
Referencia
- Wael Sumaya, Lars Wallentin, Stefan K James, Agneta Siegbahn Katja Gabrysch, Maria Bertilsson, Anders Himmelmann, Ramzi A Ajjan Robert F Storey.
- European Heart Journal, Volume 39, Issue 13, 1 April 2018, Pages 1078-1085.
