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Las escalas de riesgo CV infraestiman el riesgo en VIH

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El riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) es alto en pacientes con VIH, tanto por factores de riesgo tradicionales como no tradicionales. La precisión de las funciones de predicción de riesgo de ECV en pacientes con VIH es desconocida.

En este estudio se evaluó el rendimiento de las funciones de predicción de riesgo de ECV en una cohorte longitudinal de hombres con VIH.

Se aplicaron las funciones del Framingham Heart Study (Framingham) para enfermedad coronaria (Framingham EC) y para ECV aterosclerótica (Framingham ECVA) y la función del American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA ASCVD) en la cohorte de Partnet VIH. Los scores de riesgo fueron calculados entre el 1/1/2006 y el 31/12/2008. Los resultados incluyeron EC (infarto de miocardio o muerte coronaria) para la función Framingham EC y ECVA (MI, ictus o muerte coronaria) y para las funciones Framingham ECVA y ACC/AHA ECVA. Se analizó la precisión de riesgo ECV para cada función al aplicarse en la cohorte VIH utilizando la comparación de los coeficientes de regresión, discriminación y calibración de Cox.

La cohorte de VIH se compuso de 1.280 hombres con una mediana de seguimiento de 4,4 años. Hubo 80 (6,3%) eventos de ECVA; la tasa de incidencia a 5 años fue de 16,7 por cada 1.000 personas año. La discriminación fue mala o moderada dado el bajo estadístico C 80,68 para Framingham EC, 0,65 para ACC/AHA y 0,67 para Framingham ECVA). El riesgo de ECV observado excedió el previsto en la mayoría de deciles de riesgo predicho. La calibración, o bondad de los modelos fue consistentemente mala, con valores significativos de p de chi-cuadrado para todas las funciones. La recalibración no mejoró la precisión de los modelos.

Las funciones de predicción de riesgo de ECV desarrolladas para su uso en la población general son inexactas en la infección por VIH e infraestiman sistemáticamente el riesgo en una cohorte de hombres infectados por VIH. El desarrollo de funciones de predicción de ECV incorporando factores de riesgo CV tradicionales y específicos de VIH puede resultar una estimación más precisa del riesgo y mejorar el tratamiento preventivo de la ECV.

Comentario

Los pacientes infectados con VIH tienen un riesgo entre 1,5 y 2 veces superior de sufrir enfermedad cardiovascular (coronaria o cerebral), y aunque la prevalencia de FRCV tradicionales como diabetes mellitus o tabaquismo son más prevalentes en esta población, el estado proinflamatorio y de activación del sistema inmune como consecuencia del VIH parecen confirmarse como factores de riesgo específicos de esta población. Asimismo, ciertos tratamientos antiretrovirales han mostrado tener un papel en el aumento del riesgo CV.

Las escalas tradicionales de predicción de riesgo cardiovascular son de capital importancia en la prevención primaria de enfermedad cardiovascular, pero solo se basan en los FRCV clásicos y por tanto pueden no estratificar adecuadamente el riesgo en pacientes con VIH. Este hecho podría conllevar una menor alerta y, por ello, un menor tratamiento preventivo en estos pacientes.

Es por esta razón que los investigadores de este artículo analizaron la precisión en la predicción del riesgo cardiovascular de funciones clásicas (Framingham para enfermedad coronaria y cardiovascular y ACC/AHA) para determinar si son de utilidad en la estratificación de riesgo.

Se estimó el riesgo en 1.280 hombres de la cohorte VIH Partners mediante las funciones ya mencionadas y se comparó con el observado a 5 años con los siguientes resultados fundamentales:

  • Las tres funciones analizadas infraestimaban sistemáticamente el riesgo de enfermedad cardiovascular en pacientes infectados por VIH.
  • La discriminación de riesgo alto fue mala en todas las escalas.
  • La bondad de los modelos de las funciones fue baja (estadísticos C en torno a 0,65).

Este estudio nos reafirma la visión de que los pacientes con VIH presentan un riesgo CV más elevado que la población general y además confirma que las escalas tradicionales no son útiles para determinar el riesgo, ya que no son capaces de discriminar pacientes de alto y bajo riesgo e infraestiman habitualmente el riesgo individual.

Las funciones de Framingham y ACC/AHA se desarrollaron en una muestra concreta y que podría ser representativa de la población general, por tanto permiten una extrapolación de los datos en la mayoría de los pacientes. Sin embargo, la identificación de grupos de riesgo especiales, en los que influyen factores específicos y diferenciados en el desarrollo de la aterosclerosis hacen que debamos utilizar estas escalas con precaución en estos grupos.

El VIH es una enfermedad con marcada alteración del sistema inmune y de la inflamación, lo que puede llevar a mecanismos fisiopatológicos diferentes, o con una importancia diferente, para el desarrollo de ECV.

Hay que tener en cuenta dos limitaciones de este estudio: por un lado el tiempo de seguimiento es de 5 años, mientras que las funciones analizadas fueron diseñadas a 10 años, lo que podría influir en los resultados. Otra limitación es que solo analizó una cohorte de varones, por lo que estos datos deben ser extrapolados con cautela a la población femenina.

Haciendo un paralelismo, el VIH debe ponernos en situación de alerta ante la ECV tal y como actualmente lo hace la diabetes.

Referencia

Cardiovascular Risk Prediction Functions Underestimate Risk in HIV Infection

  • Virginia A. Triant, Jeremiah Perez, Susan Regan, Joseph M. Massaro, James B. Meigs, Steven K. Grinspoon, Ralph B. D'Agostino.
  • Circulation. 2018;CIRCULATIONAHA.117.028975, originally published February 14, 2018.

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