El objetivo de este estudio fue hacer una revisión de la evidencia disponible en relación a la troponina ultrasensible en el ámbito de la insuficiencia cardiaca (IC), así como determinar su valor en la predicción de desarrollar un primer episodio de IC.
La identificación de los individuos predispuestos a desarrollar IC puede permitir el tratamiento con fármacos como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, o la modificación precoz de los factores de riesgo, retrasando así la aparición o el desarrollo de IC. Se ha sugerido en estudios previos que la troponina ultrasensible es un marcador pronóstico de la ocurrencia de un primer episodio de insuficiencia cardiaca en casos asintomáticos.
Se emplearon diferentes motores de búsqueda bibliográfica para encontrar registros prospectivos publicados hasta enero de 2017 y que reportaran la asociación entre la troponina ultrasensible y la incidencia de IC en pacientes sin antecedentes de IC. Se realizó un ajuste por técnicas de análisis multivariante mediante un modelo de metaanálisis de efectos aleatorios.
Los datos se extrajeron a partir de 16 estudios, con un total de 67.063 individuos y 4.165 eventos incidentes de IC. La edad media fue de 57 años, y el 47% eran mujeres. La calidad de los estudios era buena (score de Newcastle-Ottawa 8,2 sobre 9). Los pacientes con valores de troponina en el rango del tercio más elevado de la muestra tenían un riesgo ajustado de IC de 2,09 (intervalo de confianza al 95%: 1,76-2,48, p < 0,001) en comparación con los pacientes del tercil inferior. La heterogeneidad entre estudios fue elevada, con un valor I2 del 80%. El riesgo entre hombres y mujeres fue similar (2,29 [intervalo de confianza al 95%: 1,64-3,21) frente a 2,19 (intervalo de confianza al 95%: 1,68- 2,81). Un ajuste por péptidos natriuréticos de tipo B mostró un riesgo similar de IC (2,08 [intervalo de confianza al 95%: 1,64-2,65]). La determinación de troponina ultrasensible añadida a los factores de riesgo tradicionales mejoró el índice C de un 1% a un 3%.
Los autores concluyen que los estudios prospectivos indican una fuerte asociación entre la troponina ultrasensible y el riesgo de un primer episodio de insuficiencia cardiaca, mejorando la capacidad de predicción sobre los factores de riesgo convencionales.
Comentario
La determinación de troponinas clásicamente se ha definido como un test dicotómico, estableciendo el diagnóstico de infarto o no infarto. Los test de alta sensibilidad se han considerado como una medida cuantitativa del daño a los miocitos en el contexto del infarto, aunque pueden observarse a baja concentración incluso en individuos sin infarto, en los que pueden considerarse como un marcador de “estrés” miocárdico. Concentraciones elevadas de troponinas en pacientes asintomáticos se asocian con un mayor riesgo a largo plazo de desarrollar enfermedad coronaria o cerebrovascular.
Los autores de este estudio también han demostrado una asociación con la IC, y por lo tanto, la determinación de sus niveles (en conjunción con los factores de riesgo clásicos) mejora la capacidad discriminativa y la posibilidad de identificar los casos con más riesgo de desarrollarla. También podría plantearse como una herramienta para dirigir el screening ecocardiográfico de disfunción ventricular asintomática, como se ha estudiado en el caso de los péptidos natriuréticos. La interpretación de los valores de troponina elevados en sujetos sin isquemia miocárdica clínicamente manifiesta no está clara. Se ha especulado que factores contribuyentes podrían ser la enfermedad coronaria subclínica, la isquemia subendocárdica, el estrés parietal, la hipertrofia ventricular, la activación de mecanismos neuro-humorales o el sistema adrenérgico.
Hasta la fecha, los péptidos natriuréticos han sido los biomarcadores de IC mejor estudiados, con una fuerte capacidad predictiva del pronóstico de los pacientes con IC establecida. Otro estudio más reciente, demostró que su elevación triplicaba el riesgo de presentar IC en la población general. La magnitud de esta asociación es superior a la que reportan los autores del estudio que comentamos, pero en ese caso no se hizo un ajuste por niveles de troponinas. Aunque los pacientes con troponina tenían niveles más elevados de péptidos natriuréticos, en el análisis ajustado, la troponina ultrasensible estaba fuertemente asociada con el riesgo de presentar IC con independencia de los péptidos natriuréticos.
Debe de tenerse en cuenta que los estudios incluidos en este metaanálisis estaban basados en una determinación aislada de troponina ultrasensible, y medidas repetidas podrían proporcionar más información, ya que se ha descrito que los pacientes con mayores aumentos durante el seguimiento tienen más riesgo de IC en comparación con aquellos que no experimentan cambios o reducen sus niveles. La asociación de los niveles de troponina con el riesgo de IC, se aplica igualmente a la población general y de alto riesgo, y fue independiente de los factores de riesgo cardiovascular convencionales y los niveles de péptidos natriuréticos una vez ajustado en el análisis multivariante.
En el editorial que acompaña a este artículo, el doctor Jaffe señala que, aunque los metaanálisis son un buen resumen de los datos disponibles, en el caso de la troponina existen aspectos analíticos a tener en cuenta:
- Todos los ensayos de laboratorio no son igualmente sensibles.
- Existe controversia sobre los puntos de corte a considerar para definir el riesgo (¿debemos emplear el percentil 99 o los niveles detectables?).
- Los puntos de corte empleados por diferentes estudios son altamente variables.
- La imprecisión de la medida.
- ¿Es práctico emplear diferentes puntos de corte según el sexo, y la prevención primaria o secundaria?
Como conclusión de este estudio, podemos decir que los datos preliminares sugieren que la troponina ultrasensible es un marcador prometedor con buena capacidad discriminativa del riesgo de presentar IC como parte de una estrategia de prevención primaria.
Referencia
- Evans JDW, Dobbin SJH, Pettit SJ, Di Angelantonio E and Willeit P.
- JACC HF. 2018;6:187-197.
