El bicarbonato sódico intravenoso (iv) y la acetilcisteína oral son ampliamente utilizados para prevenir el fallo renal agudo y los resultados adversos asociados con él después de la angiografía sin existir evidencia definitiva de su eficacia.
Usando un diseño factorial de 2 por 2, se asignaron aleatoriamente 5.177 pacientes en alto riesgo para complicaciones renales que habían sido programados para angiografía (94% hombres, edad media 69,8 años, 81% con diabetes mellitus), a recibir bicarbonato sódico al 1,26% iv o cloruro de sodio intravenoso al 0,9% y 5 días de administración oral de acetilcisteína o placebo oral; de estos pacientes, 4.993 se incluyeron en el análisis por intención de tratar modificado. El resultado primario fue un compuesto de muerte, necesidad de diálisis, o un aumento persistente de al menos el 50% del nivel de creatinina basal en suero a los 90 días. La lesión renal aguda asociada al contraste fue un resultado secundario. Previamente a la angiografía, se administró la fluidoterapia en dosis de entre 1 a 3 ml/kg/h durante 1 a 12 horas hasta un volumen total de 3 a 12 ml/kg. Durante la angiografía, los líquidos se administraron de 1 a 1,5 ml/kg/h. Después del procedimiento fue de 1 a 3 ml/kg/h durante 2 a 12 horas hasta un volumen total de 6 a 12 ml/kg. En el grupo completo de participantes, 90,5% se sometieron a coronariografía frente a 9,5% a angiografía no coronaria, y se administró un volumen medio de 85 ml de material de contraste. La tasa de filtrado glomerular (FGE) media inicial fue 50,2, con una creatinina plasmática media basal de 1,5.
El patrocinador detuvo el ensayo después de un análisis provisional previamente especificado. No hubo interacción entre el bicarbonato sódico y la acetilcisteína con respecto al objetivo primario (p = 0,33). El resultado primario tuvo lugar en 110 de 2.511 pacientes (4,4%) en el grupo de bicarbonato sódico en comparación con 116 de 2.482 (4,7%) en el grupo de suero fisiológico cloruro de sodio (odds ratio [OR] 0,93; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,72 a 1,22; p = 0,62) y en 114 de 2.495 pacientes (4,6%) en el grupo de acetilcisteína en comparación con 112 de 2.498 (4,5%) en el grupo placebo (OR 1,02; IC 95%: 0,78-1,33; p = 0,88). No hubo diferencias significativas entre los grupos en las tasas fracaso renal agudo asociado al contraste.
Entre los pacientes con alto riesgo de complicaciones renales que se sometieron a angiografía, no hubo beneficio por el uso de bicarbonato sódico iv (respecto a suero fisiológico intravenoso) o de acetilcisteína oral sobre placebo para la prevención de muerte, necesidad de diálisis o disminución persistente de la función renal a los 90 días o para prevención de fracaso renal aguda asociada al contraste..
Comentario
Estamos ante un estudio de evidente relevancia clínica, el ensayo PRESERVE (Prevention of Serious Adverse Events Following Angiography). Prevención de eventos adversos graves posteriores a la angiografía), que incluyó a casi 5.000 pacientes de alto riesgo de 53 centros en los EE. UU., Australia, Malasia y Nueva Zelanda, que debido a la falta de beneficios significativos de ninguno de las terapias a estudio, en un análisis intermedio predeterminado, se detuvo prematuramente. Los resultados en ese punto mostraron que el 4,4% de los que recibieron bicarbonato sódico alcanzaron el punto final primario frente al 4,7% de los que recibieron cloruro de sodio, y en el 4,6 frente al 4,5% de los grupos de NAC y placebo, respectivamente. Los resultados secundarios, incluido el deterioro de la función renal (FRA) asociado al contraste y la insuficiencia renal persistente hasta los 90 días, tampoco difirieron significativamente entre los grupos de intervención.
Según los autores los hallazgos del estudio deberían tener un impacto inmediato modificando cómo los facultativos realizan angiografías (principalmente coronariografías) en esta población de pacientes. Los hallazgos fueron presentados inicialmente en las sesiones del congreso de la American Heart Association (AHA) en noviembre de 2017, siendo finalmente publicados en el New England Journal of Medicine en febrero de 2018.
El deterioro de la función renal, tanto como FRA como empeoramiento persistente del FGE se han asociado con el contraste utilizado durante las angiografías. La administración perioperatoria de cloruro sódico isotónico (suero fisiológico) por vía intravenosa ha sido la intervención estándar para prevenir esta complicación. Sobre la base de las hipótesis de que la alcalinización urinaria y la eliminación de especies de oxígeno reactivas mitigan la lesión de las células del epiteliales de los túbulos renales causadas por el uso de contraste yodado, estudios anteriores compararon el bicarbonato sódico con la intervención estándar, así como se evaluó beneficio del uso de N-acetilcisteína (NAC). Aunque los resultados de estos estudios previos no fueron consistentes, todavía existe un uso generalizado en la práctica clínica para estas intervenciones.
Weisbord, uno de los autores, señaló que el resultado a medir en la mayoría de estos estudios ha sido el aumento de la creatinina en sangre, pero querían ver un punto final más potente en una gran muestra de pacientes, ya que previamente han habido docenas de estudios que analizaron estas intervenciones en el pasado, y la mayoría fueron relativamente pequeñas, utilizaron un resultado indirecto y tuvieron hallazgos muy divergentes.
Realmente no existe ninguna evidencia sólida para su uso, siendo esta la motivación para el estudio, diseñándolo con una mayor tamaño muestral, analizando pacientes de alto riesgo y evaluando resultados mucho más serios. Intencionadamente, no se quiso establecer como resultado primario un pequeño cambio en la función renal dentro de un corto periodo de tiempo después del procedimiento.
En febrero de 2013, los investigadores comenzaron a inscribir pacientes con enfermedad renal crónica en 71 sitios en cinco países, con una cohorte planificada de 7.680.
En el análisis provisional planeado, el comité de monitorización de datos y seguridad recomendó que se detuviera la inscripción en el ensayo dada la falta de diferencias significativas entre los grupos para el resultado primario, que el patrocinador del estudio aceptó. La inscripción se detuvo el 31 de marzo de 2017 con 5.177 pacientes ingresados en el estudio. Dado que incluso en las estimaciones más conservadoras, había menos del 12% de probabilidad de que los hallazgos cambiaran y de que hubiera un hallazgo estadísticamente significativo que favoreciera una de las intervenciones.
Los resultados mostraron que 110 de los pacientes que recibieron bicarbonato sódico IV en cualquier combinación y 116 de los que recibieron suero fisiológico alcanzaron el criterio de valoración primario compuesto (OR 0,93; IC 95%: 0,72-1,22; p = 0,62); al igual que 114 frente a 112 de los grupos N-acetilcisteína y placebo, respectivamente (OR 1,02; IC 95%: 0,78-1,33; p = 0,88). Además, 239 contra 206 (p = 0,13) y 228 contra 217 (p = 0,58) de los grupos, respectivamente, tuvieron deterioro de la función renal asociado al contraste.
No hubo diferencias significativas entre los grupos en los resultados secundarios: muerte a los 90 días, necesidad de diálisis a los 90 días, hospitalización por todas las causas a los 90 días o insuficiencia renal persistente. En los subgrupos preespecificados, tampoco hubo diferencias significativas considerando análisis multivariable. Aunque este ensayo se detuvo de forma precoz, la población del ensayo era dos veces mayor que el ensayo anterior más grande con N-acetilcisteína y aún mucho más grande que los estudios previos que evaluaban el bicarbonato de sodio iv.
De acuerdo con los investigadores, este ensayo debería poner punto y final a cualquier estudio adicional de estas intervenciones particulares para este propósito. «No hay ningún papel para el bicarbonato sódico y la acetilcisteína de esta manera. Establecimos que no solo no es eficaz la intervención, tampoco hay un beneficio potencial en la adición de acetilcisteína al bicarbonato».
Las fortalezas del presente estudio son su gran tamaño, sus resultados “duros” clínicamente relevantes y los datos de seguimiento, así como su inscripción internacional. El estudio da una clara respuesta sobre las intervenciones hasta ahora planteadas en los pacientes que se someten a angiografía con alto riesgo de fracaso renal agudo, pero deja abierta la cuestión de qué hacer ahora con estos pacientes. Los propios investigadores al presentar los resultados plantearon algunas hipótesis, como profundizar en cómo ajustar el estado de los volemia de los pacientes, posiblemente, es uso de la vitamina C, dejando claro que actualmente lo más útil y con mayor evidencia es minimizar el volumen de contraste empleado.
Las limitaciones citadas para PRESERVE incluían la población de pacientes predominantemente masculinos (derivado fundamentalmente de la fuente de los pacientes), que la inscripción en el estudio se había detenido por falta de utilidad y que se utilizó una escala móvil para la dosificación de líquidos (aunque no existió diferencias significativas en el volumen administrado entre ninguno de los grupos).
Se señalaron entre los próximos pasos potenciales evaluar los mismos puntos finales en los participantes a mayor tiempo de seguimiento o bien evaluar otras diferencias entre los tratamientos, como biomarcadores de daño renal agudo y crónico. También se planteó evaluar estas terapias en otros contextos como angiografías de emergencia o procedimientos radiográficos que utilicen contraste yodado. Evaluar las diferencias de sexo también es otra pregunta a responder.
En resumen, se trata de un importante estudio que resuelve en gran medida la incertidumbre sobre la mejor forma de preservar la función renal en pacientes sometidos a angiografía que reciben contraste, demostrándose que ni el tipo de líquido iv empleado ni el uso de terapia antioxidante (con N- acetilcisteína) afecta de forma significativa a los resultados.
Referencia
Outcomes after Angiography with Sodium Bicarbonate and Acetylcysteine
- S.D. Weisbord, M. Gallagher, H. Jneid, S. Garcia, A. Cass, S.-S. Thwin, T.A. Conner, G.M. Chertow, D.L. Bhatt, K. Shunk, C.R. Parikh, E.O. McFalls, M. Brophy, R. Ferguson, H. Wu, M. Androsenko, J. Myles, J. Kaufman, and P.M. Palevsky.
- N Engl J Med. 2018 Feb 15;378(7):603-614. doi: 10.1056/NEJMoa1710933. Epub 2017 Nov 12.
