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“El tiempo es músculo” en la IC aguda. ¿Un concepto clave o una falacia?

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La mayoría de los pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) aguda presenta congestión sistémica o pulmonar. El tratamiento diurético precoz podría mejorar su evolución. Este estudio analiza el impacto en el tiempo puerta-diurético (P-D) sobre la mortalidad en pacientes con IC que acudieron a urgencias.

El registro de IC de Corea incluyó de manera consecutiva a 5.625 pacientes. En este estudio se analizaron aquellos que recibieron diuréticos en las primeras 24 horas después de su llegada a urgencias. Se definieron dos grupos, el primero constituido por los pacientes que recibieron “tratamiento precoz” (P-D ≤ 60 minutos) y otro de “tratamiento tardío” (P-D > 60 minutos). El objetivo principal de análisis era la mortalidad intrahospitalaria y después del alta (a 1 mes y 1 año), según el tiempo P-D.

Un total de 2.761 pacientes cumplían los criterios de inclusión. La mediana de tiempo P-D fue 128 minutos (rango intercuartil 63-243 minutos), y 663 (24%) eran del grupo de tratamiento precoz. Las características basales eran similares entre grupos. No hubo diferencias en la mortalidad intrahospitalaria entre tratamiento precoz y tardío (5% y 5,1%; p > 0,999), ni en la mortalidad a 1 mes (4% frente a 3%; p = 0,246), ni al año (20,6% frente a 19,3%; p = 0,458). Después del análisis por ajuste multivariante (incluyendo como variable de ajuste la puntuación en la escala de riesgo Get With the Guidelines-Heart Failure, entre otras) tampoco se demostraron diferencias entre ambos grupos de tratamiento.

El tiempo P-D no estuvo asociado con el pronóstico en este estudio de cohortes en pacientes con IC que acudieron a urgencias.

Comentario

La IC es una situación grave, con elevada mortalidad y morbilidad y que requiere un tratamiento médico precoz. La mayoría de pacientes con IC presenta síntomas congestivos, y por ello la administración de diuréticos es uno de los pilares del tratamiento. Basándose en el concepto clásico de que “el tiempo es miocardio” en el infarto agudo de miocardio, y que es importante reducir el tiempo “puerta-balón”, una idea similar se ha introducido en el tratamiento de la IC (“tiempo hasta diurético” o “puerta-diurético”). El estudio recientemente publicado por Matsue et al. en el Journal of the American College of Cardiology, demostró que la administración de diuréticos de asa en los primeros 60 minutos de la llegada a urgencias mejoraba la mortalidad en estos pacientes. En cambio, los resultados del estudio de Park et al. que analizamos en este comentario, no demostraron diferencias de mortalidad con un tratamiento más precoz (< 1 hora) en comparación con una administración más tardía. Este hecho es llamativo, ya que aunque existen diferencias en las características de los pacientes, en ambos casos se incluyó una población procedente de Asia del Este.

Los tiempos puerta-diurético fueron muy variables en los pacientes reclutados, y dado que se trata de un estudio observacional, reflejan la realidad de la práctica clínica habitual. La demora hasta el diagnóstico de IC, y el tiempo de decisión para iniciar diuréticos cambiaron considerablemente de un paciente a otro. Uno de cada 4 enfermos recibió diurético en la primera hora de consulta. Es necesario destacar que, aunque los dos grupos de tratamiento eran muy parecidos en lo relativo a las características basales, aquellos del grupo de tratamiento precoz se encontraban en peor clase funcional y, además, recibieron ventilación mecánica con mayor frecuencia (13% frente a 19%; p < 0,001). Una mayor congestión pulmonar pudo haber alertado a los médicos de la necesidad de hacer un tratamiento más inmediato en este grupo.

En el caso del infarto agudo de miocardio, la reperfusión precoz se dirige de manera específica al mecanismo fisiopatológico, preservando el miocardio y su función y mejora el pronóstico. En cambio, la IC es una enfermedad heterogénea (más un síndrome que una enfermedad única) con varios factores potencialmente desencadenantes que conducen a un aumento de la congestión, primero hemodinámica y más adelante, clínica. El estudio CHAMPION (CardioMEMS Heart Sensor Allows Monitoring of Pressure to Improve Outcomes in NYHA Class III Heart Failure Patients) objetivó que el ajuste terapéutico diario de diuréticos y vasodilatadores basado en la monitorización de la presión en la arteria pulmonar redujo los ingresos por descompensación, reforzando el concepto de que la IC es un proceso subagudo, con un desencadenante remoto seguido de un aumento de congestión a lo largo de días o semanas, que puede revertirse con tratamiento apropiado. En la actualidad no disponemos de un tratamiento dirigido a la fisiopatología de la insuficiencia cardiaca aguda, y el concepto de “tiempo hasta diurético” no es superponible al caso del infarto.

En el editorial que acompaña al artículo, los Dres. Felker y Januzzi señalan que el tratamiento óptimo de la IC aguda sigue siendo incierto con respecto tanto a la importancia del tiempo como a las terapias específicas que pueden proporcionar un beneficio. La totalidad de los datos disponibles, incluido el documento de Park et al., no proporcionan pruebas contundentes de un importante efecto "tiempo hasta el tratamiento" en la IC aguda. Aunque es lógico pensar que el diagnóstico precoz y la iniciación de la terapia son parte de una atención clínica adecuada, la consideración primordial debe seguir siendo "hacer las cosas bien" en lugar de "hacerlo rápido".

Referencia

The Effect of Door-to-Diuretic Time on Clinical Outcomes in Patients With Acute Heart Failure

  • Park JJ, Kim S-H, Oh I-Y, Choi D-J, Park H-A, Cho H-J, Lee H-Y, Cho J-Y, Kim KH, Son J-W, Yoo B-S, Oh J, Kang S-M, Baek SH, Lee GY, Choi JO, Jeon E-S, Lee SE, Kim J-J, Lee J-H, Cho M-C, Jang SY, Chae SC and Oh B-H.
  • JACC: Heart Fail. 2018;6:286-94.

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