El infarto de miocardio tipo 2 y la lesión miocárdica son comunes en la práctica clínica, pero las consecuencias a largo plazo son inciertas. El objetivo de este estudio fue definir los resultados a largo plazo y la estratificación del riesgo en estos pacientes.
Se incluyeron 2.122 pacientes con concentración de troponina I elevada (≥ 0,05 μg/ L) en un hospital terciario. El diagnóstico se estableció según la definición universal del infarto de miocardio. El objetivo primario fue la muerte por cualquier causa y los objetivos secundarios incluyeron eventos adversos cardiovasculares mayores (MACE) (infarto de miocardio no mortal o muerte cardiovascular) y muerte no cardiovascular. Se empleó el modelo de regresión de Cox para estimar riesgos competitivos y hazard ratio.
Se estableció el diagnóstico de infarto de miocardio tipo 1, tipo 2 o lesión miocárdica en 1.171 (55,2%), 429 (20,2%) y 522 (24,6%) pacientes, respectivamente. Los pacientes con infarto de miocardio tipo 2 o lesión miocárdica eran mayores y tenían una mayor proporción de mujeres, anemia e insuficiencia renal que los pacientes con infarto tipo 1, y los diagnósticos más comunes en este grupo eran insufciencia cardiaca (IC) descompensada, neumonía o fractura de huesos largos. A los 5 años, las tasas de mortalidad por todas las causas fueron más altas en aquellos individuos con infarto de miocardio tipo 2 (62,5%) o lesión miocárdica (72,4%) en comparación con el infarto de miocardio tipo 1 (36,7%). Las principales causas de mortalidad en los pacientes con infarto de miocardio tipo 2 o lesión miocárdica fueron no cardiovasculares (hazard ratio [HR] 2,32; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1,92-2,81). Sin embargo, las tasas brutas de MACE observadas fueron similares entre los grupos (30,6% frente a 32,6%), con diferencias aparentes después del ajuste para las covariables (HR 0,82; IC 95%: 0,69-0,96). La enfermedad coronaria fue un predictor independiente de MACE en aquellos con infarto de miocardio tipo 2 o lesión miocárdica (HR 1,71; IC 95%: 1,31-2,24).
A pesar de un exceso en la muerte no cardiovascular, los pacientes con infarto de miocardio tipo 2 o lesión miocárdica tienen una tasa bruta similar de eventos cardiovasculares adversos mayores que aquellos con infarto de miocardio tipo 1. La identificación de la enfermedad coronaria subyacente en esta población vulnerable puede ayudar a dirigir las terapias que podrían modificar el riesgo futuro.
Comentario
Los autores hacen una introducción de su trabajo enfatizando en las definiciones. La tercera definición universal de infarto de miocardio recomienda una clasificación basada en la etiología, donde el infarto de miocardio tipo 1 se debe a ruptura o erosión de la placa con consecuencias aterotrombóticas y el infarto tipo 2 se debe al desequilibrio en el riego y oxigenación del miocardio en ausencia de aterotrombosis. La lesión miocárdica se define por una concentración elevada de troponina en pacientes sin isquemia miocárdica manifiesta.
En el estudio de Chapman et al., más de dos tercios de los pacientes con infarto de miocardio tipo 2 o lesión miocárdica no sobrevivió a 5 años del diagnóstico índice y esta alta tasa de mortalidad se produjo principalmente a expensas de la mortalidad no cardiovascular, dada la mayor comorbilidad y el perfil de riesgo de estos pacientes. Sin embargo, llama la atención que en este grupo los eventos cardiovasculares adversos tuvieron una incidencia similar a los pacientes con infarto tipo 1 y fue precisamente la enfermedad coronaria uno de los predictores más fuertes de un MACE. Por eso, es importante identificar en la elevación de troponinas en el contexto de una patología aguda, la existencia de factores de riesgo y de datos que sugieran enfermedad coronaria subyacente; de esta manera se podrán orientar mejor las medidas terapéuticas en estos pacientes en los que la enfermedad coronaria influye el pronóstico y en los que se ha visto que es menos probable que indiquemos terapias, incluso de prevención primaria. Existe menos consenso respecto a las medidas de prevención secundaria pero sería razonable indicar tratamiento antiplaquetario y estatinas en ausencia de contraindicación, y en aquellos pacientes en los que haya probabilidad de enfermedad coronaria, aunque sea intermedia o baja, se debe considerar ampliar el estudio (con angiotomografía computarizada [angio-TC] coronaria o angiografía, aunque el momento ideal es por ahora desconocido) e identificar así quiénes se benefician claramente de las medidas de prevención secundaria.
Los autores admiten que el estudio tiene limitaciones con relación al punto de corte de troponina I, a los errores en que se puede incurrir con la clasificación a partir de las definiciones y a que la definición de enfermedad coronaria en los pacientes estudiados (clínica de angor, infarto o revascularización previos) puede minimizar de manera significativa la prevalencia real de la enfermedad coronaria. En cualquier caso, está claro que en la práctica clínica habitual se puede subestimar el riesgo cardiovascular verdadero de los pacientes con infarto tipo 2 o lesión miocárdica, y los resultados del trabajo de Chapman et al. invitan a que los cardiólogos y médicos que nos enfrentamos a estos pacientes seamos más proactivos en estratificar el riesgo por la probabilidad de enfermedad coronaria. Se necesitan ensayos controlados aleatorizados para evaluar la prevención secundaria en este grupo de pacientes ya que hasta el momento no existen recomendaciones formales para la evaluación y el tratamiento, así como también para orientar cuál es el momento óptimo para realizar pruebas diagnósticas de enfermedad arterial coronaria. Con todo lo expuesto, podrían mejorar los resultados de esta población en el futuro.
Referencia
Long Term Outcomes in Patients with Type 2 Myocardial Infarction and Myocardial Injury
- Andrew R. Chapman, Anoop S. V. Shah, Kuan Ken Lee, Atul Anand, Oliver Francis, Philip Adamson, David A. McAllister, Fiona Strachan, David E. Newby, Nicholas L. Mills.
- Circulation. 2018;137(12):1236-1245.
