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Tromboaspiración y stent directo. Otro análisis sin beneficio clínico

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Algunos estudios preliminares sugieren que el stent directo (SD) durante el intervencionismo coronario percutáneo (ICP) podría reducir la obstrucción microvascular. La tromboaspiración podría facilitar el SD.

Este estudio analizó el impacto del SD en los resultados clínicos y en la reperfusión miocárdica y su interacción con la tromboaspiración en pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) sometidos a ICP.

Se fusionaron los datos a nivel de paciente de los tres mayores ensayo clínicos aleatorizados comparando tromboaspiración de rutina frente a ICP. Se creó una población 1:1 emparejados por propensity score para comparar SD frente a implante convencional. Se analizó la sinergia entre SD y tromboaspiración mediante los valores de P-interacción en los modelos finales. En la población no emparejada (n = 17.329), el 32% se sometió a SD, y el 68%, a implante convencional. Las ratios de SD fueron mayores en pacientes aleatorizados a tromboaspiración comparadas con las de solo ICP (41% frente al 22%; p < 0,001). Los pacientes sometidos a SD requirieron menos contraste (162 ml frente a 172 ml; p < 0,001) y menos tiempo de fluoroscopia (11,1 min frente a 13,3 min; p < 0,001). Tras emparejar por propensity score (n = 10.944), no se detectaron diferencias entre SD e implante convencional en cuanto a mortalidad cardiovascular a 30 días (1,7% frente a 1,9%; riego relativo [RR] 0,88; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,55-1,41; p = 0,60; P-interacción = 0,96) o ictus/accidente isquémico transitorio (AIT) (0,6% frente al 0,4%; odds ratio [OR] 1,02; IC 95%: 0,14-7,54; p = 0,99; P-interacción 0,81). Los resultados a 1 año fueron similares. No se detectaron diferencias en las medidas de reperfusión miocárdica electrocardiográficas o angiográficas.

Las ratios de SD fueron superiores en pacientes aleatorizados a tromboaspiración. Los resultados clínicos y las medidas de reperfusión miocárdica no fueron significativamente diferentes entre SD e implante convencional y no se detectó interacción con la tromboaspiración.

Comentario

El IAMCEST se produce por una obstrucción súbita y completa de una arteria coronaria epicárdica, habitualmente por un trombo formado sobre una placa de ateroma inestable. Este trombo puede ser extraído durante la angioplastia primaria y el pensamiento instintivo siempre nos ha llevado a pensar que es mejor sacarlo a que, tras el implante de stent, se fragmentara y embolizara a la circulación distal.

Sin embargo, la tromboaspiración de rutina en el IAMCEST ha supuesto un tema de gran discusión en los últimos años, ya que a pesar de la aparente efectividad mecanicista y los buenos resultados del estudio TAPAS en cuanto a reperfusión miocárdica, no han podido demostrarse estos resultados en ensayos aleatorizados de mayor tamaño y con endpoints clínicos como el TASTE (Thrombus Aspiration in ST-Elevation Myocardial Infarction in Scandinavia) o el TOTAL (Routine Aspiration Thrombectomy with PCI versus PCI Alone in Patients with STEMI).

La tromboaspiración, además de extraer el trombo, permite una mejor visualización de la luz de la arteria coronaria, con lo que se pueden determinar las magnitudes del stent que se va a implantar sin necesitar una predilatación en multitud de casos y por lo tanto aumentando las tasas de stent directo.

Aunque en los tres ensayos el uso de stent directo fue mayor en los grupos de tromboaspiración, en el estudio TAPAS fue significativamente mayor que en TOTAL y TASTE. Esto podría explicar las diferencias en los resultados debido a un efecto sinérgico entre stent directo y tromboaspiración, que sería de mayor magnitud en el estudio TAPAS.

Ante esta hipótesis, los autores toman todos los pacientes de los tres ensayos clínicos y fusionan los datos a nivel paciente para analizar el impacto del stent directo y la sinergia con la tromboaspiración. Para ello, desde la población total se determinan dos grupos (stent directo/implante convencional) emparejados 1:1 mediante propensity score y posteriormente se analiza el impacto de la tromboaspiración.

Los resultados principales fueron:

  • La tromboaspiración puede facilitar el implante directo de stent (sin predilatación).
  • Los pacientes con stent directo requirieron menos contraste y menos uso de fluoroscopia, pero el número de stents implantados fue ligeramente mayor.
  • El stent directo no presentó mejores resultados clínicos a 30 días o a 1 año comparado con el implante convencional.
  • No se evidenció ninguna interacción entre la tromboaspiración y el stent directo en ninguno de los resultados clínicos, lo que sugiere que no existe sinergia entre ambas técnicas.
  • El stent directo no se asoció con una mejor reperfusión miocárdica.

De nuevo, el estudio del manejo intervencionista del trombo intracoronario en el IAMCEST nos aporta resultados que no se corresponden con la intuición que teníamos. El stent directo parecía ser la técnica de elección por evitar la fragmentación previa del trombo por una predilatación con balón, y el hecho de que la tromboaspiración nos permitiese realizarlo con mayor frecuencia era una de las razones por las que se justificaba su uso. Estos resultados ponen en duda esta estrategia y estas asunciones.

Por un lado, la definición de “stent directo” no parece adecuada. El uso de tromboaspiración ya supone una manipulación de la lesión diana, como podría serlo la predilatación, aunque con un mecanismo distinto, y por lo tanto estamos “preparando” la lesión para poder elegir un stent adecuado. Entre ambas técnicas existen dos grandes diferencias: la tromboaspiración es, en teoría, menos agresiva y además permite eliminar gran parte del trombo de la circulación coronaria.

Ambas diferencias parecen ser beneficiosas a priori. El uso de una técnica menos agresiva con la placa subyacente permite que se generen menos disecciones yatrógenas, que en el caso del “stent directo” se cerrarían en su mayoría en el mismo momento. Sin embargo, y dependiendo de la placa subyacente, una preparación más agresiva de la lesión podría ser beneficiosa, como podría ser el caso de una placa muy calcificada o larga.

Así, la otra ventaja de la tromboaspiración es la eliminación del trombo de la circulación coronaria, evitando su fragmentación y microembolización distal, lo que también se ha asumido habitualmente como beneficioso y que quizá no lo sea tanto como nos sugiere nuestra intuición. Quizá la afectación microvascular no dependa tanto de la microembolización y sí de otros factores asociados al infarto (p. ej. la vasoconstricción arteriolar, el edema o la inflamación), y podría ser que los contenidos del trombo influyeran en estos mecanismos.

Algo que sí se confirma y que parece más evidente es que la estrategia de stent directo, permite un menor uso de contraste (nos ahorramos la inyección tras la predilatación) pero en una cantidad pequeña (10 ml, concordante con la cantidad necesaria habitualmente para una predilatación) y un menor tiempo de fluoroscopia.

Así, aún nos queda mucho que investigar en la fisiopatología coronaria, especialmente a nivel molecular, lo que nos permitirá en el futuro diseñar técnicas intervencionistas más eficaces para el tratamiento del IAMCEST.

Referencia

Clinical impact of direct stenting and interaction with thrombus aspiration in patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing percutaneous coronary intervention: Thrombectomy Trialists Collaboration

  • Karim D Mahmoud, Sanjit S Jolly, Stefan James, Vladimír Džavík, John A Cairns, Goran K Olivecrona, Henrik Renlund, Peggy Gao, Bo Lagerqvist, Ashraf Alazzoni, Sasko Kedev, Goran Stankovic, Brandi Meeks, Ole Frøbert, Felix Zijlstra.
  • European Heart Journal, ehy219, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy219

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