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Strain, mejor que fracción de eyección en insuficiencia cardiaca

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La insuficiencia cardiaca (IC) se clasifica actualmente según la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI); sin embargo, el valor pronóstico de la FEVI es controvertido. El strain miocárdico es un factor pronóstico independiente de la FEVI.

El objetivo de este estudio fue evaluar el valor pronóstico del strain longitudinal global (SLG) en pacientes con IC.

El SLG se midió en 4.172 pacientes consecutivos con IC aguda. Los pacientes fueron categorizados según la FEVI como FE reducida (FEVI < 40%), intermedia (FEVI 40-49%) o preservada (FEVI ≥ 50% y también según el SLG como ligeramente (GLS > 16,6%), moderadamente (GLS 8,1%-12,5%) o severamente reducido (GLS ≥ 8,0%). El objetivo primario fue la mortalidad por cualquier causa a 5 años.

EL SLG medio fue 10,8% y la FEVI media de 40%. En total, 1.740 (40,4%) pacientes fallecieron a los 5 años. Los pacientes con fracción de eyección reducida presentaron una mortalidad ligeramente superior que aquellos con FEVI intermedia o preservada (41%, 38% y 39% respectivamente, log-rank p = 0,031) mientras que los pacientes con strain reducido tuvieron una mortalidad significativamente mayor (SLG severamente reducido 49%; moderadamente reducido 38%; ligeramente reducido 34%; log-rank p < 0,001). En el análisis multivariado cada incremento del 1% en el SLG se asoció con un descenso del 5% de la mortalidad (p < 0,001). Los pacientes con SLG moderadamente reducido (RR 1,31; IC 95%: 1,13-1,53) y SLG severamente reducido (RR 1,61; IC 95%: 1,36-1,91) presentaron mayor mortalidad sin encontrarse asociación de la FEVI con la mortalidad.

En pacientes con IC aguda, el SLG tiene un mayor valor pronóstico que la FEVI. Por lo tanto, los autores sugieren que el SLG debería ser considerado como la medida estándar en todos los pacientes con IC. Este nuevo concepto necesita valoración en más estudios.

Comentario

La IC se clasifica actualmente según la fracción de eyección, principalmente entre fracción de eyección deprimida o reducida y preservada o conservada, añadiéndose también en ocasiones el término de “intermedia”. Asimismo se considera en la práctica clínica el principal factor pronóstico y es, junto a la clase funcional, el factor determinante para la indicación de múltiples tratamientos farmacológicos, de implante de DAI, indicación de cirugía en valvulopatías o para la atención de pacientes en unidades especializadas.

La fracción de eyección no es más que la diferencia porcentual entre los volúmenes telediastólico y telesistólico y aunque supone un valor indicativo de la contractilidad miocárdica no es una medición estricta de esta. Asimismo, está muy influido por la compensación mediante la dilatación ventricular, mecanismo que puede no ser uniforme en todos los pacientes ante una disfunción sistólica.

Durante años, la FE ha sido el único método para determinar la contractilidad miocárdica, y aunque se han propuesto otros métodos estos han sido descartados por diferentes motivos.

El strain (o deformación) surgió hace 30 años como una medida alternativa a la FE que presentaba una gran facilidad en la medición, escasa variabilidad inter e intraoperador. Fue aceptada ampliamente por la comunidad de la imagen cardiaca pero sin tener un reflejo en la práctica clínica a pesar de los múltiples estudios que apoyaban su valor en un gran espectro de patologías cardiacas.

Varios estudios han demostrado su valor pronóstico independiente y suplementario a la FE pero se trataba de estudios con escaso tamaño muestral y con pacientes muy seleccionados, lo que no permitía valorar adecuadamente los factores confusores y la utilidad de esta medida.

En el artículo que hoy comentamos, se analiza una gran cohorte de pacientes con IC (4.312) con un seguimiento a largo plazo (8 años) en los que se medía, al ingreso, tanto la fracción de eyección como el strain longitudinal global. Los pacientes se clasificaron en función de la FE (reducida, intermedia y preservada) y se generaron grupos equivalentes según los terciles del SLG analizando la mortalidad total.

Como resultados más importantes señalamos:

  • Se encontró una correlación moderada, pero altamente significativa, entre FE y SLG, aunque en cada grupo de FE hubo una amplia distribución de SLG.
  • Más del 95% de los pacientes con IC presentaron valores bajos de SLG, incluyendo aquellos con FE preservada.
  • El SLG, pero no la FE, fue un factor pronóstico independiente de mortalidad en pacientes con FE preservada, intermedia y reducida.
  • Cada incremento de 1% en el SLG se asoció con un descenso de un 5% la mortalidad.

Como comentábamos anteriormente, la IC está clasificada según la FE. Esta clasificación ha sido de gran utilidad para identificar pacientes alto riesgo, como son aquellos con FE reducida. En pacientes con FE preservada o intermedia, a pesar de presentar una mortalidad similar, la FE falla en determinar la función sistólica y así, se nos presentan pacientes con una clínica florida de disfunción ventricular pero con una FE conservada. En el editorial que acompaña al artículo, la doctora Haugaa clasifica esta IC con FE preservada como una disfunción sistólica que se ha considerado “invisible” hasta ahora, pero que con el desarrollo del SLG y los datos que aporta este estudio podemos desenmascarar.

Así, los conceptos de función sistólica y FE no deben considerarse sinónimos ni intercambiables. En los pacientes con FE reducida la fracción de eyección se ha demostrado amplia y suficientemente como un factor pronóstico preciso y quizá el SLG no aporte un gran diferencia, no así en aquellos con FE intermedia-preservada. En este artículo en los pacientes con FE intermedia o preservada el SLG cuantificaba esa IC “invisible” con precisión, identificando hasta un 84% de pacientes con SLG deprimida.

Con estos datos, podemos afirmar que, aunque la FE es tremendamente útil cuando se encuentra reducida, falla en un gran porcentaje de casos cuando es intermedia o preservada y que el SLG permite, de forma más precisa evaluar la función sistólica en estos casos con repercusión clara en el pronóstico.

Este estudio intenta sacar el SLG de los laboratorios de imagen y abre la puerta a replantear la clasificación de la IC de forma que, además de hacerse necesaria su evaluación rutinaria, permita que los ensayos clínicos de nuevos fármacos o dispositivos establezcan el SLG como un factor determinante para identificar los pacientes que pudieran beneficiarse de ellos.

Sin embargo, hasta que el manejo clínico de los pacientes no se base en una evidencia estratificada por SLG, este no dejará de ser más que un factor pronóstico.

Referencia

Global Longitudinal Strain to Predict Mortality in Patients With Acute Heart Failure

  • Jin Joo Park, Jun-Bean Park, Jae-Hyeong Park, Goo-Yeong Cho.
  • Journal of the American College of Cardiology May 2018, 71 (18) 1947-1957; DOI: 10.1016/j.jacc.2018.02.064

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