El entrenamiento físico se recomienda para pacientes con insuficiencia cardiaca, pero la evidencia se basa principalmente en estudios donde el entrenamiento físico se pauta en una sola intervención en pacientes ambulatorios estables.
Este es un ensayo aleatorizado y controlado simple ciego, que inscribió a participantes adultos con insuficiencia cardiaca aguda dados de alta de 5 hospitales en Queensland, Australia. Todos los participantes fueron incluidos en un programa multidisciplinar de insuficiencia cardiaca más un programa de asesoramiento de ejercicios domiciliarios, consistente en ejercicio aeróbico moderado 30 minutos 5 días por semana (150 min/sem), más ejercicios de fuerza usando pesos ligeros, bandas elásticas o el propio peso corporal; adicionalmente a los participantes del grupo de intervención se les ofrecieron 24 semanas de entrenamiento físico supervisado en un centro, consistente en 50 minutos de actividad aeróbica de moderada intensidad más entrenamiento de fuerza, incluyendo calentamiento y recuperación, utilizándose gimnasios cerca de su centro hospitalario con el equipamiento habitual.
El resultado primario fue la muerte o reingreso por cualquier causa en los siguientes 12 meses. Los subgrupos preestablecidos incluyeron la edad (< o > 70 años), sexo, fracción de eyección del ventrículo izquierdo (≤ 40% frente a > 40%) y adherencia al ejercicio.
Entre mayo de 2008 y julio de 2013, se inscribieron 278 participantes (140 intervenciones, 138 controles): 98 (35,3%) edad ≥ 70 años, 71 (25,5%) mujeres y 62 (23,3%) con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo > 40%. No hubo eventos adversos asociados con el entrenamiento físico. No hubo diferencias en el resultado primario entre los grupos (84 de 140 [60,0%] intervención frente a 90 de 138 [65,2%] control; p = 0,37), pero una tendencia hacia un mayor beneficio en los participantes de edad < 70 años (OR: 0,56 [IC 95%: 0,30-1,02] frente a OR: 1,56 [IC 95%: 0,67 a 3,64]; p para interacción = 0,05). Los participantes que siguieron las pautas recomendadas de ejercicio en casa (72 de 101 controles y 92 de 117 intervenciones a los 3 meses) tuvieron una tasa significativamente menor de muerte y reingreso (91 de 164 [55,5%] frente a 41 de 54 [75,9 %]; p = 0,008).
Los autores concluyen que el entrenamiento físico supervisado en centros fue una alternativa segura y factible a los programas de ejercicio domiciliario dentro de los programas multidisciplinares de manejo de la IC en pacientes hospitalizados recientemente con IC aguda, pero no redujo el resultado primario combinado de muerte o reingreso.
Comentario
Estamos ante el ensayo clínico EJECTION-HF (The Exercise Joins Education: Combined Therapy to Improve Outcomes in Newly-discharged Heart Failure), publicado el 29 de enero en JACC: Heart Failure, cuyo resultado primario muestra que asignar a los pacientes con una hospitalización por insuficiencia cardiaca reciente a un programa de ejercicio in situ de 24 semanas no mejoró la mortalidad a los 12 meses o los reingresos frente a un grupo de control, si bien, todos los pacientes en el ensayo, incluido el grupo de control, siguieron un protocolo estructurado de ejercicio domiciliario, y eso puede haber dificultado que la intervención de ejercicio in situ (supervisado en gimnasio) les otorgue alguna ventaja.
De hecho, tres cuartas partes del grupo de control e intervención afirmaron que se ejercitaron según las pautas, lo que supone mucho más que lo publicado en otros estudios similares. Resulta especialmente relevante, que si bien no hubo diferencias significativas según intervención, independientemente de la asignación de intervención o no, realizar ejercicio al nivel recomendados por las guías (resultado secundario), conllevó una tasa significativamente reducida de muerte o reingreso a los 3 meses (p = 0,008) y 6 meses (p = 0,012) en comparación aquellos que no llegaron a las recomendaciones.
En general, el 62,6% alcanzó el punto final primario de muerte o reingreso en 12 meses; las tasas fueron del 60% en el grupo de intervención y del 65,2% en el grupo de control (p = 0,37), con una odds ratio (OR) de 0,80 (IC del 95%: 0,49-1,30). Significativamente menos pacientes en el grupo de intervención murieron dentro de los 12 meses, 2,1% frente a 7,2% (p = 0,04), pero con tan pocos eventos los propios autores recomiendan prudencia ante el hallazgo. Hubo indicios de que la intervención de ejercicio probada podría ser apropiada solo para pacientes seleccionados, ya que la muestra final constituyó solo alrededor del 11% de los que se evaluaron originalmente, y el resto no fue incluido por no cumplir con los criterios de elegibilidad o declinar participar.
Cuando se diseñó el ensayo, los autores pensaron que un grupo de control sin ejercicio no era ético dada la evidencia previa (mejora del pronóstico en pacientes con IC crónica), por lo que todos los pacientes tuvieron una evaluación cuidadosa por parte de un especialista en ejercicio en insuficiencia cardiaca, tuvieron un programa prescrito individualmente en función de su capacidad de ejercicio y preferencias, y contaron con el apoyo regular del equipo multidisciplinario de la IC.
Un mensaje realmente importante del ensayo es que esta estrategia de ejercicio domiciliario, respaldada como parte integral del manejo multidisciplinario de la enfermedad, fue notablemente efectiva, pero esto probablemente diluyó cualquier efecto de la intervención del programa de entrenamiento con asistencia a un centro, y probablemente es la razón más importante por la que no se observó un efecto significativo de la intervención.
En las otras posibles causas de la no significación, está que casi toda la población del estudio, informó haber realizado más de 150 minutos/semana ya al inicio del estudio, lo que sugiere que eran pacientes bastante motivados que tendrían menos probabilidades de beneficiarse de una intervención sobre el ejercicio.
Además, los pacientes tuvieron un intervalo medio de 43 días entre el alta hospitalaria y el inicio de la intervención, pudiendo haber evitado el efecto durante el periodo de alto riesgo dentro de los primeros 30 días después del alta hospitalaria. Solo una quinta parte de los reingresos hospitalarios durante los 12 meses se debieron a IC (por tanto, probablemente debidas a otras comorbilidades comunes en pacientes con IC, y estas son menos susceptibles de responder a intervención sobre el ejercicio.
Por último, solo el 43% de los pacientes asignados aleatoriamente a un ejercicio supervisado in situ asistieron al menos a la mitad de las sesiones asignadas (solo 2 participantes asistieron a 36 sesiones de ejercicios en el centro, 28 [20,0%] asistieron ≥ 24, 60 [42,9%] asistieron ≥ 18, y 86 [61,4%] asistieron ≥ 12). Se ha de tener en cuenta que un ensayo de 6 meses con 12 a 24 semanas de visitas regulares es un gran compromiso para un paciente de 75 años con transporte limitado y varios problemas médicos concomitantes: muchos pacientes tenían comorbilidades, como enfermedad pulmonar obstructiva crónica o dolor musculoesquelético.
Con vistas a nuevos estudios, los investigadores informan que están buscando formas de identificar qué pacientes podrían beneficiarse más de un programa estructurado, y cuáles podrían ser mejor respaldados a través de programas domiciliarios, en lugar de asumir que un enfoque podría ser superior para todos los pacientes.
Referencia
- Alison M. Mudge, Charles P. Denaro Adam C. Scott, Deborah Meyers, Julie A. Adsett, Robert W. Mullins, Jessica M. Suna, John J. Atherton, Thomas H. Marwick, Paul Scuffham, Peter O’Rourke.
- JACC Heart Fail. 2018 Feb;6(2):143-152. doi: 10.1016/j.jchf.2017.11.016.
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