El objetivo de este registro fue comparar la mortalidad de los pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) tras realizar fibrinolisis in situ, frente al traslado del paciente a un centro con posibilidad de intervencionismo coronario percutáneo (ICP).
Este registro prospectivo multicéntrico de la red de Código IAM de Cataluña incluyó a todos los pacientes con IAMCEST precoz que consultaban en centros sin posibilidad de ICP. Se identificaron dos grupos en función de la estrategia de reperfusión: pacientes fibrinolisados in situ y pacientes derivados a centro con posibilidad de ICP. El objetivo primario fue la mortalidad a los 30 días. Para ello se incluyeron a 2.470 pacientes, de los cuales 2.227 (90,2%) fueron sometidos a ICP y 243 (9,8%) a fibrinolisis. En el grupo de fibrinolisis el retraso en el diagnóstico y el debido al sistema fueron menores que en el grupo de ICP (24 frente a 31 min; p < 0,001; 45 frente a 119 min; p < 0,001, respectivamente). La mortalidad a los 30 días fue del 7,7% en el grupo fibrinolisis y 5,1% en el grupo ICP (p = 0,09). Sin embargo, el subgrupo de pacientes sometidos a ICP cuyo tiempo desde el primer contacto médico hasta la revascularización era ≤ 140 minutos se asoció con una disminución significativa de la mortalidad (2% si el tiempo fue < 99 minutos y 4,6% si el tiempo fue 99-140 minutos; p < 0,01 y p = 0,03, respectivamente frente a fibrinólisis). En el análisis de regresión logística multivariable, la reperfusión mediante fibrinolisis fue un factor de mortalidad independiente a los 30 días (odds ratio (OR): 1,91; intervalo de confianza (IC) 95%: 1,01-3,50; p = 0,04), junto con la edad y el grado de Killip-Kimball (en ambos p < 0,001).
Los autores concluyen que en pacientes con IAMCEST precoz asistidos en centros sin posibilidad de ICP, la fibrinolisis in situ tiene peor pronóstico que los pacientes a los que se les traslada para la realización de ICP primaria. Parece recomendable el traslado de estos pacientes a centros con posibilidad de ICP, con un retraso desde el primer contacto médico hasta la revascularización < 140 minutos.
Comentario
El IAMCEST es una de las principales causas de mortalidad en nuestro medio. El tratamiento precoz y adecuado es fundamental, y condiciona tanto la mortalidad precoz como el pronóstico a medio y largo plazo. Por ello, es necesario que el sistema sanitario que atiende a un paciente con IAM esté coordinado a nivel intra y extrahospitalario para realizar adecuadamente una terapia de reperfusión precoz, ya sea mediante ICP primaria o fibrinolisis.
La evidencia actual, y así está recomendado en las guías de práctica clínica, apunta a que la estrategia de reperfusión de elección es la ICP primaria, siempre que esta se realice dentro de los primeros 120 minutos desde el diagnóstico de IAMCEST.
En aquellos pacientes en los que el diagnóstico se realiza en un centro sin posibilidad de realizar ICP, en los que el retraso del paciente (desde el inicio del dolor hasta el primer contacto médico) sea menor de 120 minutos, existe controversia sobre la mejor estrategia a seguir. Por ello, se ha analizado este registro que recoge la práctica clínica habitual de la comunidad de Cataluña, comparando la mortalidad por cualquier causa a los 30 días de ambas estrategias.
Para elegir la estrategia de reperfusión priorizan la realización de ICP como primera opción siempre que se realice durante los primeros 120 minutos desde el primer contacto médico, por encima de ese tiempo se realiza fibrinolisis in situ. Destacar que los resultados del registro fueron publicados previo a la publicación de las últimas guías de práctica clínica, en las que ese tiempo actualmente se contabiliza desde el diagnóstico de IAM.
Es el centro coordinador del Código Infarto quien se encarga de decidir la estrategia de reperfusión teniendo en cuenta todos los tiempos de retraso y siguiendo las recomendaciones de las guías de práctica clínica disponibles en ese momento. Por ello, se observa una gran diferencia en el número de pacientes de cada grupo. Los propios autores comentan que debido a esta diferencia podría haber factores de confusión no detectados que hayan influido en los resultados. Por otro lado, no se comenta en el registro cuántos pacientes presentaban contraindicación relativa para fibrinolisis, lo cual ayudaría a interpretar mejor los resultados.
De los pacientes que recibieron fibrinolisis, solo en un 28,4% se administró el fibrinolítico en los primeros 30 minutos desde el primer contacto médico y solo en un 52,2% de los pacientes derivados a centro con ICP se realizó la angioplastia dentro de los 120 minutos del primer contacto médico. Estos resultados reflejan que los datos de la vida real de nuestro medio aún tienen que mejorar y quizá para ello se deben reforzar las medidas necesarias para acortar los tiempos de retraso (aumento del número de unidades medicalizadas de emergencias, dotar a los centros de atención primaria de tratamiento fibrinolítico…). En este punto, las últimas guías son más estrictas en cuanto al tiempo hasta la administración del tratamiento fibrinolítico desde que se decide este como estrategia de reperfusión, acortándose a 10 minutos de los 30 minutos de las guía previas.
Por otro lado, las guías recomiendan el traslado inmediato del paciente a un centro con ICP tras la administración del fibrinolítico y establecen una ventana de 2 a 24 horas para la realización de angiografía tras la fibrinolisis exitosa. En este registro únicamente un 59,6% de los pacientes que recibieron fibrinolisis fueron trasladados para su realización dentro de las primeras 24 horas. Un 38,7% de los pacientes no reperfundieron y precisaron de angioplastia de rescate.
El seguimiento a los 30 días fue adecuado, siendo de más del 90% en ambos grupos, y tras el cual se objetiva en el grupo de fibrinolisis una tendencia a presentar mayor mortalidad, sin significación estadística, probablemente por el bajo porcentaje de pacientes que cumplían los tiempos recomendados en este grupo. Atendiendo únicamente a los resultados de aquellos pacientes que cumplieron finalmente con las recomendaciones de las guías de práctica clínica, la mortalidad en el grupo de pacientes fibrinolisados era más de 7 veces mayor que en grupo de ICP de forma significativa, un resultado esperable puesto que sabemos que la angioplastia primaria cuando se realiza de forma precoz es el mejor tratamiento de reperfusión.
Se analizaron las diferencias en mortalidad entre los pacientes sometidos a ICP primaria, divididos por terciles, en función del tiempo pasado desde el primer contacto médico hasta la reperfusión (< 99, 99-140 y > 140 minutos), con los pacientes fibrinolisados. Se encontraron diferencias significativas hasta los 140 minutos de retraso, siendo un tiempo mayor al actual recomendado por las guías de 120 minutos, por lo que si estos resultados se confirmasen en estudios clínicos podría plantearse aumentar el tiempo límite para derivar a un paciente para ACTP primaria.
En conclusión, parece que la evidencia apunta a que en el grupo de pacientes con infarto de inicio precoz la mejor estrategia de reperfusión es el traslado a un centro con posibilidad de intervencionismo coronario y la realización de angioplastia primaria, si bien para que se obtenga este beneficio sobre la fibrinolisis se deben cumplir los tiempos establecidos por las guías de práctica clínica, y por ello se debe incidir en la mejora de estos tiempos implementando las medidas necesarias.
Referencia
- Xavier Carrillo, Eduard Fernandez-Nofrerias, Oriol Rodriguez-Leor, Teresa Oliveras, Jordi Serra, Josepa Mauri, Antoni Curos, Ferran Rueda, Cosme García-García, Ricard Tresserras, Alba Rosas, Maria Teresa Faixedas and Antoni Bayes-Genis, on behalf of the Codi IAM Investigators.
- European Heart Journal, Volume 37, Issue 13, 1 April 2016, Pages 1034-1040.
