Se estima que hay más de 400 millones de diabéticos en el mundo, cifra que se ha doblado en el último cuarto de siglo. Esta condición duplica el riesgo de presentar patología coronaria, la causa más frecuente de morbilidad y mortalidad en este grupo poblacional.
Por desgracia, a menudo puede ser asintomática en ellos y debutar directamente como infarto o muerte súbita. De hecho, hasta en un 26% de los diabéticos se puede detectar isquemia silente, lo cual les expone a un riesgo hasta cinco veces mayor de sufrir eventos cardiacos.
Los estándares actuales de control de estos pacientes asintomáticos se basan en modificaciones de factores de riesgo y estilo de vida junto con terapia médica, sin embargo, su alto riesgo cardiovascular ha generado un interés sustancial en la detección precoz de la coronariopatía silente.
Junto con la ergometría existen otras pruebas para identificar dicha patología de forma no invasiva como el ecocardiograma de estrés, el SPECT, el TAC coronario… Tanto la isquemia miocárdica, el score calcio elevado y la estenosis significativa se han asociado a peores desenlaces en todos los grupos poblacionales. No obstante, sigue a debate la cuestión de si la revascularización preventiva y la intensificación del tratamiento médico son eficaces en el grupo de diabetes. Aquellos que se posicionan a favor del screening hacen alusión a la mejoría que se evidencia en cuanto a la estratificación de riesgo o la extensión de la isquemia en las pruebas isotópicas con el tratamiento invasivo. Los del grupo opositor abogan por el tratamiento médico optimizado sin screening alegando que la revascularización no ha demostrado de forma concluyente reducir los eventos cardiovasculares en la población diabética.
Es más, los primeros ensayos llevados a cabo no lograron demostrar beneficio pronóstico alguno en relación con el screening activo, aunque cierto es que la mayoría de estos carecían de adecuadas potencias estadísticas y número de eventos para poder alcanzar la significación.
Por todo ello, hoy en día seguimos sin saber a ciencia cierta si el screening activo no invasivo de esta enfermedad puede lograr modificar el curso de esta y sus desenlaces. Así pues, se diseñó una revisión sistemática y un amplio metaanálisis de todos los ensayos publicados para evaluar de forma precisa y con mayor poder estadístico el poder potencial de la estrategia de búsqueda activa de coronariopatía en pacientes diabéticos asintomáticos para reducir eventos cardiacos.
Cinco grandes bases de datos, siete años de publicaciones, 41 revisiones, 3.300 pacientes y datos nunca publicados facilitados por los propios autores… Material de trabajo para este grupo de estudio de la Universidad de Zurich. El endpoint primario fue “cualquier evento cardiaco”, un compuesto de muerte cardiaca (MC), infarto agudo de miocardio (IAM) no mortal, angina inestable (AI), insuficiencia cardiaca (IC) u hospitalización. Los resultados arrojados mostraron que el screening no invasivo de enfermedad coronaria en pacientes diabéticos asintomáticos mostraba una reducción estadísticamente significativa de cualquier evento en un 27%, y una reducción, aunque no significativa de los IAM no mortal y la IC. A pesar del exhaustivo análisis de la información obtenida, lo que pareció no reducir la tasa fueron la MC y AI.
En conclusión, comparada con la terapia estándar, la búsqueda activa de isquemia silente en la población diabética parece poder reducir gran parte de los eventos cardiacos derivados de la enfermedad coronaria, lo cual justifica la necesidad de diseñar estudios de mayor potencia estadística y reconsiderar las actuales recomendaciones.
Referencia
- Olivier F. Clerc, Tobias A. Fuchs, Julia Stehli, Dominik C. Benz, Christoph Gräni, Michael Messerli, Andreas A. Giannopoulos, Ronny R. Buechel, Thomas F. Lüscher, Aju P. Pazhenkottil, Philipp A. Kaufmann, Oliver Gaemperli.
- Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2018 Feb 14. doi: 10.1093/ehjci/jey014. [Epub ahead of print].
