La supervivencia tras una parada cardiaca extrahospitalaria (PCE) con ritmo desfibrilable puede mejorar gracias a una desfibrilación precoz.
Aunque las PCE con primer ritmo desfibrilable solo son aproximadamente el 25% de las paradas cardiacas en su cómputo global, aproximadamente el 60% de las PCE son desfibrilables y por ende se pueden beneficiar del uso de un desfibrilador externo automático (DEA) por parte de testigos. En el presente estudio se buscó determinar la asociación entre el uso del DEA por testigos con la capacidad funcional y la supervivencia tras el alta hospitalaria por una PCE presenciada.
Desde 2011 hasta 2015, el Resuscitation Outcomes Consortium (ROS) recogió de forma prospectiva información detallada de todas las paradas cardiacas en 9 hospitales regionales. La comparación se realizó entre las paradas cardiacas con administración de una primera descarga por un testigo presencial mediante un DEA y las paradas cardiacas con una primera descarga realizada por los servicios de emergencias en cuanto llegasen. El objetivo primario fue el alta con funcionalidad normal o casi normal (favorable, independiente) definido como escala de Raskin modificada (mRS) ≤ 2. La supervivencia hasta el alta hospitalaria fue el objetivo secundario.
Entre las 49.555 PCE registradas, 4.115 (8,3%) fueron presenciadas, de las cuales 2.500 (60,8% de las presenciadas) fueron desfibrilables. Un testigo presencial aplicó la primera descarga en el 18,8% de las PCE. Los pacientes que recibieron la primera terapia por DEA administrada por testigo tuvieron de forma significativa una mayor probabilidad de supervivencia al alta (66,5% frente a 43%; p < 0,01) y fueron dados de alta con una mejor capacidad funcional (mRS ≤ 2, 57,1% frente a 32,7%; p < 0,001, mRS = 0, 32,6% frente a 14,4%; p < 0,001) que los pacientes cuyo primer choque fue administrado por los servicios de emergencias extrahospitalarias. Después de ajustar por todos los predictores conocidos, la razón de momios (OR) asociada a choque por DEA+testigo era de 2,62 (intervalo de confianza [IC] 95%: 2,07-3,31; p < 0,001) para supervivencia hasta el alta hospitalaria y de 2,73 (IC 95%: 2,17-3,44; p < 0,001) para alta con buena capacidad funcional. El beneficio de la descarga por DEA administrada por un testigo presencial se veía más aumentado cuanto más tiempo tardaron en llegar los servicios de asistencia extrahospitalaria (p = 0,013). Por el contrario, no hubo diferencias entre en la primera descarga administrada por un testigo o por servicios de emergencia extrahospitalaria si la parada no fue presenciada.
Como conclusión, la desfibrilación por testigos presenciales de PCE desfibrilables mediante DEA antes de la llegada de los servicios de emergencias extrahospitalarias se asoció a una mejor supervivencia y capacidad funcional al alta. Esto pone de manifiesto la gran importancia de los DEA, su generalización, así como el entrenamiento en su uso para mejorar el pronóstico de las PCE.
Comentario
En el presente estudio, los autores hacen un exhaustivo seguimiento de las paradas cardiacas atendidas en sus 9 hospitales, y estudian un subgrupo interesante: las paradas extrahospitalarias, y cuál es el beneficio del uso del DEA no solo por los servicios de emergencia, sino por parte de los testigos.
La primera y más importante conclusión está de acuerdo con el conocimiento actual del campo: si el ritmo es desfibrilable, cuanto antes se administre la terapia eléctrica, mucho mejor pronóstico vital y funcional para el paciente, dado que existe un menor tiempo de isquemia. Se dio RCP en el 99% de los pacientes con testigos, y en el 67% de los pacientes en los que la primera descarga fue administrada por los servicios de atención extrahospitalaria, con mejor pronóstico de los pacientes que recibieron descargas por parte de testigos. Hubiese sido interesante que los autores hubiesen dado un par de datos más: qué pasó entre el 67% que recibió RCP y recibió una descarga por los servicios de emergencias y el 33% que recibió descarga por parte de estos, pero no recibió RCP, y qué pasa con la comparación DEA frente a servicios de emergencias si se quita el 33% sin RCP. Seguramente, el pronóstico será peor sin RCP, lo cual daría más énfasis en el hecho de que el testigo es importante no solo por manejar el DEA, sino también por la RCP que mantiene la perfusión cerebral hasta la llegada de un DEA. La importancia del testigo también se ve en que el 30,9% de los pacientes que reciben descargas por testigos, recuperaron la circulación espontánea incluso antes de la llegada de los equipos de emergencias. Me parece muy significativo ya que los pacientes mantenían a partir de ese momento su propia perfusión cerebral, independiente de la acción externa.
A parte de este mensaje para mí primordial, me gustaría destacar dos datos más del estudio: los policías no se consideraron personal de emergencias, se consideraron testigos, pese a estar entrenados. No obstante, si se eliminaban del análisis los policías como testigos, los resultados eran superponibles. El otro dato destacable es el significado de la escala Raskin. Un Raskin ≥ 3 significa que el sujeto no es autónomo. Es decir, el dato que se contempla en este estudio es la capacidad de valerse por uno mismo en mayor o menor medida tras una parada. Este hecho marca mucho la vida tras la parada tanto del paciente como de la familia, y es muy importante no solo que sobrevivan, sino cómo sobreviven los pacientes.
Por último, hay que darse cuenta que, pese a que los DEA salvan vidas y vidas con calidad posterior, no está todo el trabajo hecho. El siguiente paso sería, como indican los autores, una ampliación del campo de distribución de los DEA (sobretodo en centros de ocio y de trabajo, donde se ve en el estudio que su beneficio es mayor), así como, yéndonos un poco del tema del estudio, concienciar a la población de la importancia de saber realizar RCP, e incluso inculcarla a los más jóvenes, ya que cuanta más gente sepa hacer RCP, más vidas y de mejor calidad se podrán salvar.
Referencia
- Pollack, R; Brown, S; Rea, T; Aufderheide, T; Barbic, D; Buick, J; Christenson, J; idris, A; Jasti, J; Kampp, M; Kudenchuk, P; May, S; Muhr, M; Nichol, G; Ornato, J; Sopko, G; Vaillancourt, C; Morrison, L; Weisfeldt, M.
- Circulation 2018;137:2104-2113.
