Los nuevos anticoagulantes orales (NACO) han demostrado reducir el riesgo de ictus en pacientes con fibrilación auricular (FA), sin embargo, hasta un 50% de aquellos que cumplen criterios para ello no están bajo tratamiento.
El riesgo de sangrado es la razón más frecuente que lleva a la suspensión de dicha terapia, a pesar de ser en su mayoría pérdidas de escasa cuantía. Estudios previos demuestran que hasta un 11% de estos pacientes discontinúan los antitrombóticos tras el implante de stents farmacoactivos, a pesar de que las guías clínicas apoyen su mantenimiento cuando las hemorragias son menores. Este estudio trata de examinar la asociación entre las hemorragias no mayores y los eventos adversos clínicos posteriores.
Estudios recientes han sugerido que la discontinuación de NACO en la vida real es notablemente mayor que en los ensayos clínicos y de ello resulta un fuerte incremento en la tasa de ictus tromboembólico. Los mayores inductores al abandono de estos tratamientos son el riesgo hemorrágico autopercibido tras una hemorragia menor y la desinformación acerca del significado pronóstico de las mismas. Se observó que hasta un 4% de los pacientes cesan el cumplimiento de las pautas de anticoagulación tras presentar un pequeño sangrado a pesar de que estos no se relacionen con un aumento de hemorragias mayores posteriormente ni con un incremento de eventos tromboembólicos.
A pesar de la evidencia establecida acerca de la seguridad y eficacia en poblaciones reales, los NACO continúan infrautilizados en FA debido a la percepción errónea del riesgo hemorrágico. El riesgo incremental de hemorragia intracraneal asociada a la edad es una barrera para alcanzar la anticoagulación óptima en muchas ocasiones, particularmente entre ancianos frágiles y con riesgo de caídas. Sin embargo, son estas subpoblaciones las que más prevalencia de FA presentan y para quienes el beneficio neto de la terapia antitrombótica es mayor a pesar del riesgo de caídas.
La ausencia de asociación entre hemorragias menores y sangrados de mayor entidad en este estudio sugiere que no existe una tendencia a hemorragias mayores tras un sangrado menor incluso tras ajustar por diferentes factores de riesgo. En la práctica clínica real no se debería dejar de anticoagular a estos pacientes ni hacer switch a la monoterapia con aspirina. Esta afirmación se basa en estudios previos que han puesto en evidencia la falta de seguridad y eficacia de esta para prevenir eventos trombóticos en pacientes mayores con FA. Es necesario conocer también las preferencias de cada particular a la hora de elegir el tratamiento, siendo el ictus globalmente mucho más temido que las hemorragias a la hora de plantear la estrategia preventiva individual.
Por tanto y para concluir, quedémonos con la máxima de que las hemorragias menores no deben conducirnos a la suspensión de la terapia con NACO. Es deber nuestro formar e informar a los pacientes y asesorarlos acerca de la seguridad de dichos tratamientos pues estos eventos menores hemorrágicos no han mostrado relación directa con complicaciones mayores posteriores.
Referencia
Prognostic Significance of Nuisance Bleeding in Anticoagulated Patients with Atrial Fibrillation
- Emily C. O'Brien, DaJuanicia N. Holmes, Laine E. Thomas, Gregg C. Fonarow, Larry A. Allen, Bernard J. Gersh, Peter R. Kowey, Daniel E. Singer, Michael D. Ezekowitz, Gerald V. Naccarelli, Jack E. Ansell, Paul S. Chan, Kenneth W. Mahaffey, Alan S. Go, James V. Freeman, James A. Reiffel, Eric D. Peterson, Jonathan P. Piccini, Elaine M. Hylek.
- Circulation 2018 https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.117.031354
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