Gracias a la terapia de revascularización, la mortalidad después de un infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) experimentó una gran reducción.
Dado que la incidencia de shock cardiogénico no se ha modificado de manera significativa, los autores de este estudio se plantearon si la mejora en la mortalidad podría explicarse por una disminución en la aparición de complicaciones mecánicas (CM), que son la segunda causa de mortalidad en estos pacientes. Por ello, el objetivo de este estudio fue determinar la tendencia temporal en la incidencia, tratamiento y mortalidad de las CM, y su influencia en la mortalidad a corto plazo de pacientes ancianos con IAMCEST. La tendencia en la incidencia y el pronóstico de las CM entre 1988 y 2008 se analizaron por un modelo linear de Mantel-Haenszel en 1.393 pacientes consecutivos con edad ≥ 75 años con un primer IAMCEST.
Globalmente, la mortalidad intrahospitalaria se redujo del 34,3% al 13,4% (reducción del riesgo relativo del 61%; p < 0,001). Aunque la mortalidad absoluta por CM disminuyó del 9,6% al 3,3% (p < 0,001), la proporción de fallecimientos debido a CM entre todas las muertes no se modificó (del 28,1% al 24,5%; p = 0,53). La incidencia de CM se redujo del 11,1% al 4,3% (reducción del riesgo relativo 61%) sin cambios en su mortalidad hospitalaria a lo largo del tiempo (del 87,1% al 82,4%; p = 0,66). La proporción de pacientes con tratamiento quirúrgico de las CM se redujo del 45,2% al 17,6% (p = 0,04), sin diferencias en la supervivencia posoperatoria (del 28,6% al 33,3%; p = 0,74).
Los autores concluyen que aunque la incidencia de CM se ha reducido de manera importante desde el inicio de la terapia de reperfusión en pacientes ancianos con IAMCEST, esta reducción no está acompañada por una mejora en la mortalidad debida a estas complicaciones, con o sin cirugía. Las CM son menos frecuentes, pero continúan teniendo un pronóstico catastrófico en los pacientes con IAMCEST.
Comentario
La terapia de revascularización urgente en pacientes con infarto agudo de miocardio ha supuesto una revolución que ha permitido mejorar el pronóstico. Las principales causas muerte precoz después del infarto en pacientes ancianos son, en primer lugar, el shock cardiogénico (que explica aproximadamente el 50% de los fallecimientos), y en segundo lugar las CM (alrededor de un tercio). Dado que la incidencia y la letalidad del shock posinfarto no se han modificado de manera significativa en las últimas décadas, los autores se plantearon si la reducción de CM podría explicar la mejora del pronóstico a corto plazo de los pacientes ancianos con IAMCEST. Las CM se pueden dividir en tres tipos principales, según el lugar donde ocurra la rotura del músculo cardiaco. Por orden de frecuencia serían: rotura de la pared libre, del septo interventricular o de un músculo papilar. En este estudio, que incluye a una de las más numerosas series de pacientes con CM, los autores muestran que a lo largo de las dos décadas que duró el registro, y de manera paralela a la generalización de la terapia de reperfusión en el anciano, se observó una reducción dramática de la mortalidad y de la incidencia de CM, que fue más importante en el caso de la rotura de la pared libre. El beneficio de la revascularización no fue específico sino general, reduciendo proporcionalmente las principales causas de mortalidad (shock, CM y otras). Además del creciente empleo de la revascularización, otra medida que ha contribuido a reducir la mortalidad ha sido la mejora de los cuidados cardiológicos agudos. No obstante, en los pacientes que desarrollan alguna de estas CM el pronóstico continúa siendo sombrío e incluso se observó una reducción en el porcentaje de pacientes remitidos a cirugía de estas complicaciones.
Las razones del escaso aumento en la supervivencia de los pacientes que desarrollan CM no están claras. El hecho de que solo se analizaran los pacientes más ancianos puede ser relevante o la negativa a intervenir a pacientes ancianos con gran comorbilidad y elevado riesgo quirúrgico.
Entre las limitaciones del registro cabe señalar su diseño observacional, que impide establecer asociaciones causales, y el hecho que durante el dilatado periodo de estudio (dos décadas) se han introducido cambios y mejoras en el tratamiento percutáneo y los cuidados generales de estos pacientes.
En el editorial que acompaña al artículo, el doctor De la Torre señala que el soporte circulatorio mecánico se ha empleado crecientemente en los últimos años en pacientes con IAMCEST. Existen algunos casos publicados en presencia de CM, incluso como puente a la reparación quirúrgica/trasplante cardiaco. Sin embargo, en el caso de los ancianos, la edad puede suponer una contraindicación en muchos centros y su empleo es controvertido. El tratamiento percutáneo de la rotura del septo interventricular o de la insuficiencia mitral aguda parece interesante, aunque necesita más estudios en este grupo y podría ser una alternativa para los casos de alto riesgo quirúrgico, como los pacientes ancianos.
La incidencia de CM en pacientes ancianos con IAMCEST se ha reducido de manera paralela a la generalización de la terapia de revascularización, pero su letalidad continúa siendo elevada en los pacientes que las presentan.
Referencia
Temporal Trends in Mechanical Complications of Acute Myocardial Infarction in the Elderly
- Puerto E, Viana-Tejedor A, Martínez-Sellés M, Domínguez-Pérez L, Moreno G, Martín-Asenjo R, Bueno H.
- J Am Coll Cardiol. 2018 Aug 28;72(9):959-966.
