El objetivo de este estudio fue determinar si la implementación de la ruta HEART (mortalidad e infarto a 30 días en pacientes de bajo riesgo < 1%) es segura y efectiva (reducción de hospitalización a 30 días) en pacientes en urgencias con posible síndrome coronario agudo (SCA).
Se realizó un estudio prospectivo pre/post en tres centros de Estados Unidos incluyéndose 8.474 pacientes con posible SCA. Los pacientes incluidos fueron mayores de 21 años, con posible SCA y sin evidencia de elevación del segmento ST en el electrocardiograma. El reclutamiento de pacientes se llevó a cabo durante 12 meses antes y después de la implementación de la ruta HEART (noviembre 2013-enero 2016). El PDA de la ruta HEART fue integrado en los sistemas de historia clínica electrónica de cada centro como una herramienta de apoyo interactivo a la decisión clínica. Tras la integración de la ADP se utilizó el HEART en urgencias para identificar a pacientes con posible SCA como de bajo riesgo (apropiados para alta precoz sin pruebas de estrés o angiografía) o no-bajo riesgo (apropiados para más evaluaciones hospitalarias). Los objetivos primarios de seguridad y efectividad fueron mortalidad e infarto y tasas de hospitalización a 30 días.
Las cohortes pre y post implementación incluyeron 3.713 y 4.761 pacientes respectivamente. La ruta HEART identificó como de bajo riesgo al 30,7% de los pacientes; la mortalidad e infarto a 30 días fue del 0,4%. La hospitalización a 30 días fue reducida en un 6% en la cohorte posimplantación, en comparación con la pre (55,6% frente al 61,6%; riesgo relativo [RR] 0,79; intervalo de confianza [IC] 95%: 0,71-0,87). Durante la visita índice se diagnosticaron más infartos en la cohorte posimplementación (6,6% frente al 5,7%; RR 1,36; IC 95%: 1,12-1,65). Las tasas de mortalidad o infarto durante el seguimiento fueron similares (1,1% frente al 1,3%; RR 0,88; IC 95%: 0,58-1,33).
La implementación de la ruta HEART se asoció con un descenso de las hospitalizaciones, un mayor diagnóstico de infartos durante la visita índice y una muy baja tasa de mortalidad de infarto en los pacientes de bajo riesgo. Estos datos apoyan la utilización de la ruta HEART para la identificación de pacientes de bajo riesgo que puede ser dados de alta de forma segura sin test de esfuerzo o angiografía.
Comentario
El dolor torácico (DT) es uno de los motivos de consulta más habituales en los servicios de urgencias pudiendo suponer entre un 5 y un 20% de los pacientes que acuden, y su evaluación puede suponer un reto para el clínico ya que este síntoma puede asociarse a una patología potencialmente mortal y aproximadamente el 50% presenta clínica compatible con el SCA de forma que obliga a su ingreso.
En un gran número de ocasiones, pese a la clínica compatible el diagnóstico de infarto agudo de miocardio (IAM) o angina inestable se confirma en menos de la mitad de los pacientes suponiendo estos ingresos costes hospitalarios y ocupación de camas innecesarios. Asimismo, entre un 2% y un 4% de los pacientes dados de alta con dolor torácico no coronario presentan IAM, generando por tanto una morbimortalidad elevada por un error diagnóstico.
Ante estos datos se hace imprescindible una estratificación de riesgo adecuada en los servicios de urgencias de los pacientes con DT. El score HEAR combina la clínica, los factores de riesgo cardiovascular, el electrocardiograma y las determinaciones de troponinas a las 0 y 3 horas para estratificar el riesgo del DT. Utilizando este score se estableció un protocolo de actuación temprana que fue implementado en los programas de historia clínica electrónica y permitía una asistencia automática a la toma de decisiones clínicas.
El funcionamiento del protocolo de forma simplificada era el siguiente. Los pacientes con enfermedad coronaria conocida o cambios dinámicos en el electrocardiograma fueron clasificados automáticamente como no de bajo riesgo. En el resto de pacientes con dolor torácico se calculó el score HEAR. Los pacientes con HEAR ≤ 3 y sin movilización enzimática fueron dados de alta, y el resto (HEAR ≥ 4, cambios electrocardiográficos o movilización enzimática) fueron ingresados o derivados para la realización de más pruebas.
Los autores del estudio analizaron la seguridad y eficacia de este sistema comparando dos cohortes de pacientes, antes y después de la implementación de este sistema obteniendo los siguientes resultados:
- La mortalidad e infarto a 30 días fue similar antes y después de la adopción del HEART.
- Se aumentó el número de infartos diagnosticados en la visita índice con la utilización de este sistema (6,6% frente al 5,7%).
- Se disminuyó en un 6% el número de hospitalizaciones.
- La mortalidad a 30 días de los pacientes identificados como de bajo riesgo fue baja (0,4%).
Este estudio presenta varios factores interesantes. El score HEAR ya ha sido estudiado de una forma relativamente amplia para la estratificación de riesgo en el SCA pero su utilización en una gran cohorte de pacientes y la capacidad para identificar a los pacientes de bajo riesgo isquémico le aporta un plus más de evidencia y robustez para permitir su generalización en servicios de urgencias e incluso un mayor papel en las guías de práctica clínica.
La baja mortalidad a 30 días que presenta (0,4%) es incluso menor excluyendo a pacientes que ya sufrían patologías crónicas no cardiacas (0,1%) y esto unido a las otras dos grandes conclusiones del estudio (disminución de la hospitalización y aumento del diagnóstico de infarto durante la visita índice) hacen que esta herramienta parezca efectiva y segura y que incluso parezca viable desde el punto de vista de coste-efectividad.
La forma de aplicación del score en forma de un protocolo (ruta o vía) integrado de forma completa en los programas de historia electrónica podría considerarse parte de su éxito. De forma automática, en todos los pacientes con dolor torácico aparecía un pop-up que permitía a los médicos, mediante una serie de preguntas y de forma interactiva, calcular el score y recibir sugerencias para la actuación clínica, como por ejemplo un enlace directo para solicitar determinaciones de troponinas. La explotación de los recursos informáticos más allá del repositorio de PDF o texto en los programas de historia clínica electrónica se muestra como útil en este estudio.
La utilización de estos sistemas integrados de asistencia a las decisiones clínicas aporta varias ventajas: mayor seguridad y protección de los médicos en situaciones de decisiones rápidas y alta carga asistencial, posibilidad de captura de datos automática, mejoría en la seguridad de altas precoces (con disminución de ingresos y costes innecesarios), mejora de la precisión diagnóstica… Su generalización y uniformización no solo en urgencias sino también en el resto de unidades (hospitalización, críticos, hemodinámica, consultas) que forman parte del proceso del dolor torácico, podría ampliar y mejorar todas estas ventajas.
Referencia
- Simon A. Mahler, Kristin M Lenoir, Brian J Wells, Gregory L. Burke, Pamela W Duncan, L. Douglas Case, David M. Herrington, Jose-Franck Diaz-Garelli, Wendell M Futrell, Brian C Hiestand, Chadwick D Miller.
- Circulation 2018, [e-pub ahead of print] Originally published 28 Sep 2018.
