Este estudio analizó datos del Registro Nacional de Insuficiencia Cardiaca (RICA) con el objetivo de evaluar el impacto de la dependencia para las actividades básicas de la vida diaria (ABVD), previa a un ingreso por insuficiencia cardiaca (IC), sobre el pronóstico de estos pacientes al año.
En un estudio previo, los autores habían concluido que la dependencia grave para las ABVD se correlacionaba con una mayor mortalidad a los 3 meses tras un ingreso por IC.
El RICA es un registro prospectivo, multicéntrico de pacientes con IC que ingresaron en servicios de medicina interna de 52 hospitales españoles. Para este estudio se incluyeron un total de 2.195 pacientes mayores de 75 años que ingresaron con IC descompensada, una alta proporción de los pacientes incluidos en este registro (74%). Se escogió este límite de edad por dos motivos: los pacientes con edad mayor o igual a 75 son especialmente prevalentes en el grupo del paciente anciano que ingresa por IC y, por otro lado, la subespecialidad de la geriatría está cambiando y el corte de edad para considerar a un anciano ya no es de 65 años.
La media de edad fue de 83 años, 57% eran mujeres, con importante comorbilidad (índice de Charslon promedio 3,65) y el 65% tenían fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) preservada. De estos pacientes, 936 (42,6%) eran totalmente independientes o ligeramente dependientes para ABVD, mientras que el 57,4% restante fueron dependientes con puntuaciones en el índice de Barthel (IB) ≤ 90. El análisis multivariado mostró una asociación independiente entre un IB ≤ 60 y la edad avanzada (odds ratio [OR] 1,06; IC 95%: 1,03-1,09), sexo femenino (para el sexo masculino OR 0,48; IC 95%: 0,36-0,63), diagnóstico previo de diabetes (OR 1,38; IC 95%: 1,05-1,81) y demencia (OR 1,71; IC 95%: 1,07-2,71), institucionalización (OR 1,88; IC 95%: 1,28-1,56), peor clase funcional de la New York Heart Association (NYHA) previa al ingreso (para NYHA III-IV (OR 1,69; IC 95%: 1,32-2,18), valores de sodio de ingreso más bajos (OR 0,97; IC 95%: 0,95-0,99) y mayor insuficiencia cardiaca (OR 1,10; IC 95%: 1,04-1,16) y puntuaciones en el test de Pfeiffer (OR 1,46; IC 95%: 1,37–1,56).
La mortalidad al año de los pacientes incluidos fue del 26%. En el seguimiento de este grupo de pacientes, se demostró que la dependencia grave para ABVD preingreso medida con el IB (≤ 60) supuso que estos pacientes tuvieran un riesgo 1,5 veces mayor de muerte al año de seguimiento. En este estudio, otras variables que se asociaron independientemente con la mortalidad al año fueron: sexo masculino, presentación en edema agudo de pulmón, falta de apoyo familiar, así como mayor comorbilidad y deterioro cognitivo.
Comentario
El principal hallazgo de los investigadores es que en pacientes ancianos con IC aguda, la existencia de dependencia para las ABVD antes del ingreso contribuye a un peor pronóstico corto plazo, así como una mayor mortalidad de forma independiente a otras características de la presentación de la IC. El registro RICA, con una elevada proporción de pacientes ancianos, refleja fielmente nuestra “práctica en vida real”, ya que cada vez la edad media de paciente que ingresa por IC es mayor y, por lo tanto, similar a lo observado en otros estudios y registros recientes. Este perfil de paciente en nuestro país suele ser octogenario, con mayor proporción de mujeres, FEVI preservada, importante comorbilidad, deterioro cognitivo, institucionalización y dependencia para ABVD. Como bien sabemos, además en los pacientes con FEVI preservada (la mayoría en este estudio) no disponemos de terapias beneficiosas que hayan demostrado reducir la mortalidad.
El IB es una escala ordinal utilizada para medir el rendimiento en las ABVD y la independencia funcional en cuanto al cuidado personal y movilidad2. Se evalúa la independencia con respecto a diez variables: incontinencia fecal y urinaria, aseo personal, uso del baño, alimentación, transferencias (por ejemplo, de la silla a la cama), caminar, vestirse, subir escaleras y bañarse2. La puntuación global puede oscilar de 100 (paciente totalmente independiente) a 0 (completamente dependiente).
Los autores decidieron elegir la dependencia para ABVD porque se trata de un marcador indirecto de la interacción de la enfermedad con el proceso de envejecimiento, la comorbilidad y otros síndromes geriátricos concomitantes. Además, este parámetro ha demostrado empeorar el pronóstico tanto en el contexto de la IC estable y la IC aguda durante el ingreso o tras el alta hospitalaria, como en otras situaciones clínicas, tales como el síndrome coronario agudo, la fractura de cadera o la neumonía. Cabe destacar que la dependencia para ABVD es más frecuente y grave entre los ancianos con IC, probablemente debido a un producto de la interacción entre los procesos de envejecimiento habituales, la respuesta inflamatoria, la congestión y la intolerancia al ejercicio aeróbico asociada con la enfermedad cardiaca que afecta a otros sistemas como el respiratorio y musculoesquelético. También es importante destacar que la presencia de otras afecciones crónicas y la polimedicación con sus respectivos efectos secundarios, contribuyen a la discapacidad. Además, en estos pacientes, el uso insuficiente de medicamentos y la capacidad de respuesta o tolerancia reducida a algunas terapias contribuyen al mal pronóstico del anciano con IC. Por otro lado, estudios recientes demuestran en pacientes más jóvenes las condiciones geriátricas per se son también predictoras de mal pronóstico de estos pacientes.
En resumen, este estudio proporciona un mensaje claro: en pacientes ancianos con IC, la presencia de dependencia ABVD grave preingreso confiere un riesgo sólido y significativo de mortalidad por todas las causas después del alta (tras incluir en el análisis multivariado múltiples variables de valor pronóstico ya conocido). Estos hallazgos sugieren que debería llevarse a cabo una evaluación geriátrica básica en pacientes con IC estable y que el hecho de encontrar dependencia grave debería implicar la implementación de estrategias de manejo dirigido a mejorar el estado funcional antes de que ocurra la descompensación. Por otro lado, el hecho de conocer que el IB ≤ 60 preingreso es un marcador no modificable de riesgo de mortalidad, podría ayudar en los procesos de toma de decisiones para estos pacientes, como la limitación de esfuerzo terapéutico o la asignación de recursos de apoyo posteriores al alta.
Es de destacar, por tanto, que en pacientes ancianos con IC aguda e importante comorbilidad, la dependencia para ABVD antes del ingreso medida con el índice de Barthel contribuye a que este subgrupo de pacientes tenga un peor pronóstico corto plazo, así como mayor mortalidad de forma independiente a otras características de la presentación de la IC.
Referencia
- David Chivite, Francesc Formiga, Xavier Corbella, Alicia Conde-Martel, Óscar Aramburu, Margarita Carrera, Melitón Francisco Dávila, José Pérez-Silvestre, Luis Manzano, Manuel Montero-Pérez-Barquero, onbehalf of the RICA Investigators.
- International Journal of Cardiology 254 (2018) 182–188.
