El estudio VERDICT es un ensayo prospectivo, multicéntrico, aleatorizado, abierto en paralelo y controlado, que evaluó el momento óptimo para la realización de angiografía coronaria invasiva (ACI) en pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST).
De esta manera, se aleatorizaron 1:1 los pacientes para la realización de ACI con posible revascularización de forma precoz (en las 12 horas tras el diagnóstico) o bien realizando una terapia estándar con ACI en las próximas 48-72 horas. Se aleatorizaron un total de 2.147 pacientes con una mediana de seguimiento de 4,3 años. Para el grupo de ACI precoz se les intervino en una mediana de tiempo de 4,7 horas tras el diagnóstico, mientras que el resto lo hizo en una mediana de 61,6 horas. Se desarrolló como un estudio clínico pragmático integrado en la práctica clínica habitual de los hospitales participantes.
Se estableció como SCASEST de alto riesgo la presencia de uno de los siguientes criterios:
- Cambios electrocardiográficos sugestivos de isquemia (infradesnivel del segmento ST, horizontal o descendiente de > 0,05 mV en dos derivaciones consecutivas y/o inversión de la onda T > 0,01 mV en dos derivaciones consecutivas con onda R prominente o relación R/S > 1).
- Aumento de marcadores de daño miocárdico (troponina).
El manejo médico e invasivo de los participantes se realizó acorde a las guías y práctica clínica habitual del centro intervencionista quedando la medicación del procedimiento y la revascularización a discreción del operador. Por tanto, la intención fue alcanzar una revascularización completa, pero no era obligatoria. Por otra parte, aquellos pacientes con anatomía coronaria desfavorable fueron presentados en el heart team con intención de realizar cirugía de revascularización miocárdica en 1-2 semanas.
Se establece como criterios de exclusión: el embarazo, la incapacidad para comprender la información referente al estudio, indicación de ACI aguda/emergente en paciente con SCASEST de muy alto riesgo incluyéndose la persistencia de isquemia a pesar de perfusión de NTG IV, inestabilidad hemodinámica o eléctrica, insuficiencia cardiaca aguda, complicación mecánica o parada cardiorrespiratoria; una supervivencia esperada de < 1 año e intolerancia conocida a inhibidores plaquetarios, heparina o contraste yodado sin poderse solventar farmacológicamente.
De esta manera, el endpoint primario fue la combinación de muerte por todas las causas, infarto de miocardio recurrente no mortal, ingreso hospitalario por isquemia miocárdica refractaria o ingreso hospitalario por insuficiencia cardiaca. Otras variables secundarias evaluadas fueron las complicaciones relacionadas con el intervencionismo percutáneo (muerte durante el procedimiento, hemorragia según los criterios BARC (Bleeding Academic Research Consortium Definition of Bleeding), infarto de miocardio no fatal, ictus y accidente isquémico transitorio relacionado con el procedimiento; y el suceso de los siguientes eventos en cualquier momento tras la aleatorización: muerte, infarto de miocardio no fatal, ingreso por isquemia miocárdica refractaria, revascularización miocárdica repetida o ingreso por insuficiencia cardiaca.
El principal resultado que arroja el estudio VERDICT es que no hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto al endpoint primario de la ACI precoz respecto a la estándar (27,5% frente al 29,5%, hazard ratio [HR] 0,92, intervalo de confianza [IC] 95%: 0,78-1,08; p = 0,29). En el análisis por subgrupos preespecificados no hubo tampoco diferencias significativas, a excepción de aquellos pacientes con una puntuación del GRACE score > 140. Así, en este subgrupo de pacientes se observó un resultado favorable a la ACI precoz a la estándar (HR 0,81, IC 95%: 0,67-1,01; p = 0,023). Ambos grupos fueron similares en cuanto a las complicaciones relacionadas con el intervencionismo durante el ingreso. La excepción la encontramos con el infarto agudo de miocardio no mortal en que la estrategia de una ACI precoz se asoció un riesgo significativamente menor respecto al grupo de ACI estándar (8,4% frente al 11,2%; HR 0,73; IC 95%: 0,56-0,96; p = 0,025).
Comentario
El estudio VERDICT ha sido ideado para detectar el beneficio clínico de la realización de la ACI y la revascularización percutánea posterior, ambas realizadas de forma precoz. Es evidente que globalmente, el estudio rechaza la hipótesis de que la revascularización miocárdica precoz de rutina sea un factor determinante en los resultados clínicos en pacientes no seleccionados con SCASEST. En esta línea, lo que se demuestra es que en los pacientes con SCASEST, la terapia invasiva precoz en 12 horas (con una mediana de 4,7 horas) no mejora los eventos cardiacos adversos mayores en comparación con la terapia invasiva estándar de 2-3 días (con una mediana de 61,6 horas). Sin embargo, entre los pacientes de alto riesgo (entendido como una puntuación del GRACE score > 140), hay evidencia de beneficio para la terapia invasiva precoz. A pesar de que el acceso femoral se utilizó en la mayoría de los pacientes, los eventos hemorrágicos fueron bajos y similares entre ambos grupos. A la misma conclusión condujeron los resultados del estudio del grupo TIMACS publicado en 2009 y de un metaanálisis publicado recientemente en 2017 en el que se incluyeron 5.324 pacientes procedentes de ocho ensayos clínicos previos.
Estos hallazgos respaldan un enfoque y manejo del SCASEST más individualizado respecto a la optimización del tiempo para la terapia invasiva. Por tanto, debería considerarse a los pacientes de mayor riesgo subsidiarios de un estudio coronario invasivo precoz, siempre y cuando no haya contraindicaciones.
Por otra parte, los resultados concordantes a favor de una terapia invasiva precoz en pacientes con SCASEST y una puntuación de GRACE score > 140, lleva a suponer que realmente el manejo del síndrome coronario agudo entendido como un continuum trasciende al momento de la terapia invasiva. Esto nos lleva a pensar que muy probablemente participen otros factores que modulen el estado clínico global del paciente con SCASEST y que en definitiva determinan su alto riesgo reflejado por un GRACE score > 140.
En relación con lo previo, Beigel y colaboradores exponen que una puntuación de GRACE score > 140 es un predictor significativo de enfermedad coronaria de alto riesgo definida como: lesión TCI > 50%, lesión en la arteria descendente anterior (DA) proximal > 70% o enfermedad multivaso con DA afecta. Por tanto, puede suponerse que el beneficio pronóstico en los pacientes con SCASEST y puntuación GRACE > 140, se deba a una revascularización más certera dado que se realiza con mayor prontitud y sobre lesiones coronarias más graves.
Cabe destacar que se ha observado una reducción pequeña aunque significativa (2,8%) del riesgo de infarto de miocardio no mortal en el grupo de terapia invasiva precoz. En contraposición, Fox KA et al. y Fanning JP et al., reportaron que la realización de ACI de rutina en el SCASEST se asociaba con una reducción significativa de infarto agudo de miocardio recurrente, angina de pecho refractaria, reingreso y una tendencia a la disminución de la mortalidad cardiovascular a diferencia de la estrategia individualizada y selectiva. A pesar de esos hallazgos, existen diferencias importantes en cuanto a la metodología con el estudio actual como es la consideración y comparación por subgrupos según la puntuación del GRACE score. Por otro lado, la realización de ACI rutinaria conlleva un mayor riesgo de hemorragia por la terapia antitrombótica concomitante. De esta manera, un estudio angiográfico más selectivo podría confirmar o descartar enfermedad coronaria epicárdica y en tal situación proceder a la interrupción de la terapia antitrombótica previniendo así iatrogenia por posibles sangrados.
En definitiva, el mensaje importante de este estudio puede ser la utilización del GRACE score para la estratificación del riesgo en el paciente con SCASEST y establecer así una prioridad para su manejo invasivo. Por otra parte, dado que no ha habido diferencias significativas entre ambos grupos, no se justificaría una ACI de rutina, lo que invita a tener en cuenta una selección pormenorizada del paciente con SCASEST respecto a la prioridad del estudio invasivo.
Referencia
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- DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.037152.
Bibliografía
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