La inversión de la onda T (TWI) es un patrón común en pacientes con cardiomiopatía. No obstante, hasta un 25% de los atletas de origen africano o afrocaribeño y un 5% de los atletas caucásicos presentan TWI de significado clínico incierto a pesar de una evolución clínica exhaustiva y seguimiento a largo plazo.
El objetivo del presente estudio fue determinar el rendimiento diagnóstico del test genético, más allá de la evaluación clínica, en este subgrupo de atletas.
Se investigaron 50 atletas de origen africano o afrocaribeño y 50 atletas caucásicos consecutivos con TWI, entre el grupo de atletas remitidos para valoración en un centro británico de tercer nivel. La edad de los atletas estudiados estaba comprendida entre 14 y 35 años. A los sujetos se les realizó analítica basal, electrocardiograma (ECG) basal y de señal promediada, ergometría, Holter ECG de 24 horas y resonancia magnética cardiaca. Además de esto, las muestras sanguíneas extraídas fueron analizadas para detectar mutaciones en un panel de 311 genes relacionados con cardiomiopatías y canalopatías asociadas con TWI (miocardiopatía hipertrófica, cardiopatía arritmogénica, miocardiopatía dilatada, ventrículo izquierdo no compactado, QT largo y síndrome de Brugada).
De los 100 atletas estudiados, a un 21% se les diagnosticaron cardiomiopatías con la evaluación clínica exhaustiva (10% de los pacientes africanos o afrocaribeños, 30% de los pacientes caucásicos). De estos, ocho (38,1%) presentaron un screening genético positivo (la mayoría de miocardiopatía hipertrófica). De los restantes 79% de atletas sin cardiopatía detectada, solo dos presentaron un screening genético positivo. La prevalencia de cardiomiopatía diagnosticada de novo fue mayor en el grupo de atletas caucásicos que en el grupo de atletas africanos o afrocaribeños (30% frente al 12%; p = 0,027). Todos los atletas africanos o afrocaribeños y el 93,3% de los caucásicos con el diagnóstico clínico o mutación genética relacionada con cardiomiopatía presentaron TWI en cara lateral, mientras que ninguno de los pacientes con TWI en cara anterior la presentaron.
Como conclusión, un 10% de los atletas con inversión de onda T presentaron una mutación relacionada con enfermedad cardiaca. A pesar del incremento sustancial del coste del test genético, el rendimiento diagnóstico fue solo un 50% de la batería de test clínicos, y solo aportó información adicional a los datos clínicos en un 2,5% de los atletas que presentaban TWI y ausencia de fenotipo claro, haciendo su uso no recomendable de rutina en la práctica clínica habitual.
Comentario
El presente estudio nos ofrece una valoración sobre el abordaje genético de las alteraciones ECG (T negativas en este caso) de los pacientes atletas. En primer lugar, este artículo se centra en una de los problemas candentes actualmente, que es la valoración de pacientes sanos, especialmente atletas, con alteraciones ECG basales, para descartar patología cardiaca con idea de, sobre todo, prevenir/detectar precozmente la predisposición a muerte súbita. El enfoque inicial del presente artículo es claramente clínico: se realiza evaluación clínica y con pruebas funcionales y de imagen, y en paralelo se realiza evaluación genética, pero manteniendo como referencia de diagnóstico la evaluación clínica. Y es así como debe ser, ya que una alteración genética no tiene porque dar lugar a alteraciones fenotípicas.
El primer dato interesante es el refuerzo que da el artículo a datos previos sobre alteraciones ECG basales en los atletas africanos o afrocaribeño, quienes presentan, ocasionalmente, un patrón de T negativas en precordiales, sin que ello se relacione con cardiopatía subyacente. El patrón de repolarización de estos atletas da lugar a inquietudes en los cardiólogos que los valoran, ya que son cambios bastante llamativos y que, en otras circunstancias, suelen asociar cardiopatía. No obstante, tanto este trabajo como otros previos nos indican que rara vez asociarán cardiopatía en este subgrupo poblacional. Es más, el patrón en este estudio que más se ve relacionado con cardiopatía es en el subgrupo poblacional caucásico en comparación con la población africana o afrocaribeña (30% frente al 12%).
Según este estudio, la mayor parte de la patología se ve asociada a alteraciones de la repolarización en cara lateral. La forma de analizar este dato requiere un comentario, ya que bajo mi punto de vista es una limitación que puede presentar esta comunicación. Clasifica las alteraciones ECG de la siguiente manera: alteraciones T anteriores exclusivamente, alteraciones T inferiores acompañada o no de alteraciones T anteriores, alteraciones de la onda T en cara lateral, con cualquier otra combinación en los otros territorios. Esta forma de clasificación hace que, por definición, las onda T en cara lateral presenten mayor incidencia de patología subyacente, ya que podrían incluir alteraciones más extensas de la repolarización (por ejemplo, T negativas en todas las derivaciones). Asimismo, otra limitación de esta clasificación, mencionada por los autores, es que no tiene en cuenta el resto de alteraciones del ECG tal como ondas Q. En mi opinión, una clasificación exclusiva por regiones afectadas por ondas T negativas y otra variable con otras alteraciones de ECG hubiese sido lo más informativo. No obstante, pese a las limitaciones de selección, el presente estudio nos aporta datos importantes para la selección del paciente en riesgo de cardiopatía.
Por último, y el mensaje principal del estudio, es que el análisis genético amplio (se analizaron más de 300 genes asociados a cardiopatía) no tiene un rendimiento diagnóstico amplio por sí mismo (solo un 38% de los pacientes con cardiopatía diagnosticada por la clínica presentaban alteraciones genéticas compatibles), e incluso puede dar resultados de difícil manejo tanto por el clínico como por el paciente (puede haber mutaciones que no tengan traducción fenotípica, pero que conllevan un estrés para el paciente y duda para el clínico). Además, el diagnóstico genético aumenta el coste del screening por tres, siendo claramente no coste-efectivo para el rendimiento que presenta la prueba en comparación con la valoración clínica.
Referencia
Diagnostic Yield of Genetic Testing in Young Athletes with T-wave Inversion
- Sheikh, N; Papadakis, M; Wilson, M; Malhotra, A; Adamuz, C; Homfray, T; Monserrat, L; Behr, ER; Sharma, S.
- Circulation 2018;138:1184-2194.
