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Reperfusión en la tromboembolia pulmonar aguda

| REC: Interventional Cardiology

La tromboembolia pulmonar (TEP) es la tercera causa de muerte cardiovascular en el mundo y aquellos pacientes hemodinámicamente inestables son candidatos a recibir terapias de reperfusión. La trombolisis sistémica (TS) es la primera elección, sin embargo, el tratamiento guiado por catéter (TGC) y la trombectomía quirúrgica (TQ) también se pueden considerar, aunque con menor nivel de evidencia.

El objetivo de este trabajo es realizar un análisis descriptivo de las distintas terapias de reperfusión en la TEP aguda y determinar su efectividad y seguridad. Para ello se realizó un análisis retrospectivo de un registro unicéntrico de pacientes ingresados con TEP aguda entre los años 2006 y 2021 que requirieron tratamiento de reperfusión. De 399 pacientes con TEP, 50 recibieron tratamiento de reperfusión y fueron incluidos en el análisis. Los métodos de reperfusión fueron TS en el 44%, TGC en el 42% y TQ en el 14%. Todos presentaron dilatación del ventrículo derecho y elevación de las troponinas. La mortalidad intrahospitalaria fue del 18%. Las tasas de sangrado mayor en los grupos de TS, TGC y TQ fueron del 9,0%, el 4,7% y el 57,4% (p = 0,001), y las de sangrado menor fueron del 18,1%, el 9,5% y el 14,2% (p = ns), respectivamente. Durante el seguimiento a 14 días, el TGC y la TQ lograron una reducción de la presión sistólica en la arteria pulmonar. También se verificó una reducción de los diámetros del ventrículo derecho y mejoría de su función con la TS y el TGC.

En esta población de pacientes con TEP aguda encontramos altas tasas de mortalidad intrahospitalaria. No se observaron diferencias en términos de efectividad entre los distintos tratamientos de reperfusión. El TGC y la TQ podrían considerarse métodos de reperfusión alternativos, en especial cuando la TS está contraindicada o existe riesgo alto de sangrado.

Para saber más

Los datos completos del estudio están disponibles en REC: Interventional Cardiology siguiendo el enlace Análisis descriptivo de diferentes tratamientos de reperfusión en la tromboembolia pulmonar aguda.

Encuentro con el autor: Mateo Iwanowski

REC Interv Cardiol ¿Cómo se os ocurrió la idea de este trabajo de investigación?

La tromboembolia pulmonar es la tercera causa de muerte cardiovascular y a pesar de esto, la calidad de evidencia sobre los diferentes tratamientos de reperfusión es escasa. Si bien en los últimos años han surgido nuevos ensayos prospectivos controlados con terapias guiadas por catéter que aparentan ser efectivas con posible menor riesgo de sangrado, todavía no se han publicado trabajos aleatorizados que comparen las mismas. Y en muchas ocasiones, dados los estrictos criterios de inclusión y exclusión de los ensayos los resultados no suelen reflejar la realidad a la que nos enfrentamos día a día con nuestros pacientes. Por estas razones es que nos hemos planteado realizar este trabajo de investigación.

"La tromboembolia pulmonar aguda es una de las principales causas de muerte intrahospitalaria", indica el Dr. Mateo Iwanowski. #BlogREC @RevEspCardiol Tuitéalo

REC Interv Cardiol ¿Cuál es el principal resultado?

El principal resultado de nuestro estudio es que la población con TEP aguda que requiere terapia de repefusión presenta altas tasas de mortalidad intrahospitalaria del 18%. Además, si bien existen numerosas limitaciones que dificultan la comparación entre los métodos, no se han encontrado diferencias en términos de efectividad y seguridad entre las distintas terapias.

"Los pacientes ingresados con tromboembolia pulmonar tienen frecuentemente contraindicaciones para recibir trombolisis sistémica o alto riesgo de sangrado", destaca el Dr. Mateo Iwanowski. #BlogREC @RevEspCardiol Tuitéalo

REC Interv Cardiol ¿Cuál sería la principal repercusión clínica?

La principal repercusión clínica es que el TGC y la TQ podrían considerarse métodos de reperfusión alternativos incluso preferibles, en especial cuando la TS está contraindicada o en pacientes con alto riesgo de sangrado. También pudimos observar al igual que en otros registros, un uso cada vez más frecuente del TGC respecto de la TS a pesar de ser la terapia recomendada en las guías de práctica clínica. Esta aparente falta de adhesión a las recomendaciones podría deberse a sus numerosas contraindicaciones pero no siempre fue debido a una contraindicación para TS o su fracaso sino por el alto riesgo de sangrado frecuentemente presente en pacientes del mundo real.

"La terapia guiada por catéter podría ser una opción segura y efectiva en la tromboembolia pulmonar aguda", señala el Dr. Mateo Iwanowski. #BlogREC @RevEspCardiol Tuitéalo

REC Interv Cardiol ¿Qué fue lo más difícil del estudio?

Lo más difícil fue, al ser un registro unicéntrico, obtener un número de pacientes adecuado. Esto nos obligó a tomar todos los pacientes desde el 2006 lo que posiblemente aumentó la posibilidad de sesgo y sobre todo dificultó la comparación entre los diferentes métodos ya que las indicaciones, fármacos y dispositivos utilizados para la reperfusión, al igual que la técnica y la experiencia de los operadores se modificaron con el paso de los años.

REC Interv Cardiol ¿Hubo algún resultado inesperado?

Un resultado inesperado que hemos encontrado es la tasa alta de sangrado mayor en la TQ, si bien la misma se debió solo a requerimiento transfusional y en ningún caso existió una reoperación o sangrado intracraneal.

También es llamativo el número de muertes (6) en el grupo TGC aunque el escaso n y los diferentes sesgos impiden realizar comparaciones entre las distintas terapias sobre este resultado. Muchos de estos pacientes tenían más comorbilidades (50% presentaba contraindicaciones para líticos) y además eran significativamente más añosos en comparación con el grupo que recibió TS.

REC Interv Cardiol ¿Le hubiera gustado hacer algo de forma distinta?

Nos hubiera gustado agregar más parámetros ecocardiográficos para evaluar disfunción ventricular derecha y diferenciarla de sólo la dilatación ventricular derecha (diámetro de vena cava inferior, signo 60/60, velocidad pico sistólica del anillo tricuspídeo, hipocinesia de la pared libre) en la internación y al seguimiento alejado. También agregar índices de calidad de vida pero al ser un registro retrospectivo de muchos años la obtención de esta información es más difícil de recabar y de menor calidad.

REC Interv Cardiol ¿Cuál sería el siguiente trabajo que le gustaría hacer después de haber visto los resultados?

Tras haber visto los resultados, nos hemos planteado realizar un registro retrospectivo multicéntrico en nuestro país e iniciar en nuestra institución un trabajo prospectivo sobre las distintas terapias de reperfusión en la TEP con un seguimiento a corto y largo plazo.

REC Interv Cardiol Recomiéndenos algún trabajo científico reciente que te haya parecido interesante.

Si bien la comunidad científica esta esperando los resultados de los estudios en curso como el HI-PEITHO (1) y SUNSET(2) o el registro KNOCKOUT-PE (3),  me parece interesante destacar el trabajo titulado “In-hospital outcomes of catheter-directed thrombolysis in patients with pulmonary embolism”.(4) Se trata de un registro Alemán a escala nacional desde 2005 a 2016 que compara resultados de eficacia y seguridad entre el TGC y la TS. Este tipo de trabajos son necesarios ya que nos muestra los resultados del “mundo real”, en pacientes con múltiples comorbilidades y con tasas de morbimortalidad más altas que las encontradas en los ensayos controlados.

(1)Klok FA, Piazza G, Sharp ASP, Ní Ainle F, Jaff MR, Chauhan N, Patel B, Barco S, Goldhaber SZ, Kucher N, Lang IM, Schmidtmann I, Sterling KM, Becker D, Martin N, Rosenfield K, Konstantinides SV. Ultrasound-facilitated, catheter-directed thrombolysis vs anticoagulation alone for acute intermediate-high-risk pulmonary embolism: Rationale and design of the HI-PEITHO study. Am Heart J. 2022 May 16;251:43-53. doi: 10.1016/j.ahj.2022.05.011. Epub ahead of print. PMID: 35588898.

(2)Rao G, Xu H, Wang JJ, Galmer A, Giri J, Jaff MR, et al. Ultrasound-assisted versus conventional catheter-directed thrombolysis for acute pulmonary embolism: a multicenter comparison of patientcentered outcomes. Vasc Med (United Kingdom) [Internet]. SAGE Publications Ltd; 2019 [cited 2020 Sep 13];24:241–7. Available from: https://pubmed. ncbi.nlm.nih.gov/30915914/

(3)Avgerinos ED, Mohapatra A, Rivera-Lebron B, Toma C, Kabrhel C, Fish L, et al. Design and rationale of a randomized trial comparing standard versus ultrasound-assisted thrombolysis for submassive pulmonary embolism. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord [Internet]. Elsevier Inc.; 2018 [cited 2020 Sep 13];6:126–32. Available from: https://doi.org/10.1016/j.jvir.2020.06.014.

(4) Hobohm L, Schmidt FP, Gori T, Schmidtmann I, Barco S, Münzel T, Lankeit M, Konstantinides SV, Keller K. In-hospital outcomes of catheter-directed thrombolysis in patients with pulmonary embolism. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2021 May 11;10(3):258-264. doi: 10.1093/ehjacc/zuaa026. PMID: 33620441.

REC Interv Cardiol Para acabar, ¿qué nos recomienda para desconectar y relajarnos?

Tal vez la mejor manera de desconectar, sea paradójicamente conectar, pero con lo simple.

Referencia

Análisis descriptivo de diferentes tratamientos de reperfusión en la tromboembolia pulmonar aguda.

  • Mateo Iwanowski, Jorge Alberto Bilbao, José María Bonorino, Horacio Enrique Fernandez, Renzo Eduardo Melchiori, Nicolás Arturo Torres, Ricardo Andres Costantini, Santiago Nicolás Marquez Herrero, Pablo Manuel Rubio, Emilia Macarena Spaini, Sergio Juan Baratta.
  • DOI: doi.org/10.24875/RECIC.M22000291