Recientemente, el Comité de Guías de la Sociedad Española de Cardiología junto con un grupo de expertos (cardiólogos y obstetras) han traducido y elaborado una revisión de la Guía ESC 2018 sobre el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares (ECV) durante el embarazo, con el objetivo de conseguir una divulgación más amplia de dicha información.
Como es habitual en este campo, el nivel de evidencia global suele basarse en opiniones de expertos dada la naturaleza de las pacientes y la baja posibilidad de realizar ensayos clínicos aleatorizados.
El aspecto más relevante de la versión actual de la guía que se repite a lo largo de todo el texto es el nuevo concepto del “pregnancy heart team”, definido como un grupo multidisciplinar de expertos, constituido al menos por un cardiólogo, un obstetra y un anestesiólogo, que realizan de forma conjunta el consejo preconcepcional, supervisan la evolución del embarazo y orientan en la toma de decisiones sobre el parto y el puerperio.
Se enfatiza la importancia de la consulta preconcepcional en todas las pacientes con cardiopatía, ayudándose de la clasificación modificada de la Organización Mundial de la Salud (mWHO) para establecer el riesgo de morbimortalidad en cada paciente. Mediante cinco categorías es posible establecer la probabilidad de sufrir un evento adverso de origen cardiaco, orientar la cadencia de controles que deben realizarse durante el embarazo y el tipo de centro en el que deberían realizarse dichos controles o atenderse el parto. Otro aspecto destacado es el beneficio del parto vaginal, manteniéndose la indicación de cesárea electiva por motivos cardiacos en situaciones muy concretas (insuficiencia cardiaca grave, tratamiento anticoagulante oral en el momento del parto, dilatación significativa de la aorta ascendente, estenosis aórtica severa sintomática o síndrome de Eisemenger).
El consejo contraceptivo ocupa un lugar relevante en esta nueva guía, considerándose que sería óptimo realizarlo cuando las mujeres con cardiopatía alcanzan la menarquia y por cardiólogos entrenados o ginecólogos. Asimismo, aparecen algunas recomendaciones relacionadas con los métodos de reproducción asistida que cada vez son más frecuentes en nuestro medio y también en esta población.
Los aspectos novedosos más destacados teniendo en cuenta las distintas patologías se indican a continuación. El tratamiento betabloqueante se ha ampliado a todas las aortopatías hereditarias (IIa C), si bien no se aporta nueva evidencia; en Ehlers-Danlos vascular (IC) se recomienda celiprolol a partir de un único ensayo clínico. En relación a la enfermedad valvular, aparece la recomendación de intervención en pacientes con estenosis mitral y área valvular < 1 cm² antes de la gestación (IC), debiéndose considerar también cuando el área es < 1,5 cm2 (IIa C), preferentemente mediante intervencionismo percutáneo. Otro apartado “protagonista” es el las prótesis mecánicas, en que se aporta una tabla de recomendaciones y diagramas de flujo para ayudar a la comprensión del manejo del tratamiento anticoagulante durante la gestación, enfatizándose de nuevo la importancia del pregnancy heart team en la elección del tipo de prótesis valvular en las mujeres con deseo gestacional, recomendándose la elección de una prótesis biológica (IIa C). En este apartado, se insiste en que los cambios en el régimen de anticoagulación deberían realizarse en un medio hospitalario, se remarca que la planificación del parto en estas pacientes es necesaria e incluso se recomienda anticipar el momento del parto para asegurar un régimen seguro de anticoagulación periparto.
En la enfermedad coronaria se indica la angioplastia primaria con la posibilidad de utilizar stents farmacoactivos en el infarto con elevación del ST y se añade la posibilidad del manejo invasivo en el infarto agudo sin elevación del ST con criterios de alto riesgo (IIa C). Respecto a las miocardiopatías no varían las recomendaciones previas y destaca el tratamiento con bromocriptina en la miocardiopatía periparto (MPP) que se recomienda realizar al menos una semana o más si la fracción de eyección es < 25% (IIb B). Respecto a la insuficiencia cardiaca se amplían aspectos relativos al tratamiento, dispositivos y trasplante cardiaco y se aportan diagramas de flujo para una mejor comprensión del tratamiento de la insuficiencia aguda y crónica.
En las arritmias ha mejorado la indicación de ablación con catéter en arritmias supraventriculares, preferiblemente tras el segundo trimestre. Finalmente, cabe destacar respecto al tratamiento farmacológico, que siempre deberá valorarse en función de los datos actuales de seguridad preclínica sin recomendarse el uso de la clasificación de la Food and Drug Administration (FDA).
Así pues, las guías actuales remarcan el valor de un equipo multidisciplinar en los centros de referencia, priorizar la estratificación del riesgo en las mujeres con cardiopatía que alcanzan la edad reproductiva, según la clasificación mWHO (especialmente en las de riesgo moderado o alto) e individualizarse el manejo terapéutico en función del riesgo materno, intentando favorecer que el feto tenga un desarrollo adecuado, minimizando los riesgos derivados de los posibles tratamientos maternos, un equilibrio que en ocasiones puede ser difícil de conseguir.
Referencia
- Grupo de Trabajo de la SEC para la guía ESC 2018 sobre el tratamiento de las enfermedades cardiovascularesdurante el embarazo, revisores expertos para la guía ESC 2018 sobre el tratamiento de las enfermedadescardiovasculares durante el embarazo y Comité de Guías de la SEC.
- Rev Esp Cardiol. 2019;72:109-14.
