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Resultados clínicos de la recanalización de oclusiones coronarias crónicas

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En este trabajo se analizaron los datos de un registro prospectivo de 1.000 intervencionismos percutáneos sobre una oclusión coronaria crónica (OCC) realizados en 24 centros de España y Portugal en un periodo de 2 años.

La mayoría de estos pacientes tenía síntomas (81,5%) y cardiopatía isquémica previa (59,2%). El SYNTAX anatómico fue 19,5 ± 10,6 y un 17,3% de los pacientes tenía J-score > 2. El procedimiento fue retrógrado en un 9,2% de los casos. 

La tasa de éxito fue del 74,9% y fue mayor en pacientes sin intento de recanalización previo, con J-score ≤ 2 y con el uso de ecografía intravascular, que fue un predictor independiente del éxito. Por el contrario, la presencia de lesiones calcificadas, de más de 20 mm o con muñón proximal romo fueron predictores de fracaso. El 7,1% de los pacientes tuvo complicaciones, incluyendo perforación (3%), infarto (1,3%) o muerte (0,5%). Al año de seguimiento, la tasa de mortalidad fue del 1,5%. El 88,2% mejoró clínicamente en caso de revascularización exitosa y la mejoría se asoció con menor mortalidad. 

Los datos del registro ibérico indican que en nuestro medio los pacientes con OCC tienen una complejidad clínico-anatómica, tasas de éxito y complicaciones similares a los de otros registros publicados en la literatura y que hay un impacto importante de la recanalización exitosa en la mejoría funcional, que a su vez se asocia con menor mortalidad.

Para saber más

Los datos completos del estudio están disponibles en Revista Española de Cardiología siguiendo el enlace Resultados inmediatos e impacto funcional y pronóstico tras la recanalización de oclusiones coronarias crónicas. Resultados del Registro Ibérico.

Encuentro con el autor: Ignacio Amat Santos

REC ¿Cómo se les ocurrió la idea de este trabajo de investigación?

En la última década se ha traspasado la última frontera del intervencionismo coronario con las mejoras técnicas y de habilidades para el tratamiento percutáneo de las oclusiones coronarias crónicas (OCC). España es uno de los países más activos en este terreno y anualmente se celebra una reunión centrada en este campo que pusieron en marcha los doctores Manel Sabaté, Javier Goicolea y Javier Escaned.

La puesta en común de los especialistas interesados en el intervencionismo sobre OCC dio lugar al interés por registrar cómo está evolucionando en nuestro entorno; esto sería un punto de partida para intentar mejorar los resultados, entender las debilidades y así mejorar la capacidad de formación para que la técnica se extienda al mayor número de centros posibles. Mis compañeros José Antonio Fernández y Victoria Martín Yuste pusieron en marcha el registro e invitaron a mi centro, al igual que a todos los centros interesados, a formar parte de este apasionante proyecto.

REC ¿Cuál es el principal resultado? 

El principal hallazgo es que el intervencionismo sobre OCC está bastante extendido en nuestro entorno, presentando resultados similares a otros registros nacionales con una tasa de éxito de en torno al 75% y claramente relacionada con el número de procedimientos de este tipo realizados en la institución.

Aunque no se alcanzaron diferencias en mortalidad a 2 años cabe destacar que demostrarlas no era el objetivo del estudio, que sin embargo sí demostró una clara mejoría en parámetros de calidad de vida en los casos con recanalización exitosa de la OCC. Por otro lado, la tasa de complicaciones graves fue baja (sin ningún caso de mortalidad o necesidad de cirugía urgente entre los 1.000 procedimientos incluidos), lo que derriba el mito del alto riesgo de la intervención.

Finalmente, se detectaron algunos aspectos técnicos como los peores resultados cuando se utiliza el acceso retrógrado y el bajo uso de ecocardiografía intravascular (IVUS), que se relacionaron independientemente con mayor fracaso del procedimiento y son puntos potenciales por los que empezar a trabajar para mejorar nuestros resultados.

.@ignamatsant: "En nuestro medio, aproximadamente el 75% de los procedimientos de recanalización percutánea de una oclusión coronaria crónica tienen éxito" #BlogREC @RevEspCardiol Tuitéalo

REC ¿Cuál sería la principal repercusión clínica? 

La seguridad del procedimiento cuando se realiza de forma protocolizada y programada (tal y como lo realizaron los centros participantes) es un mensaje que probablemente anime a los operadores de otros centros a establecer programas de intervencionismo sobre oclusiones coronarias crónicas. En consecuencia, es de esperar que la tasa de éxito en la recanalización de OCC se incremente en más centros. Nuestro objetivo es seguir recopilando esta información y contribuir a la formación a través de iniciativas como el Congreso AHO (Almost Hands On - Chronic Total Occlusion) o la CTO Vall'Academy, que buscan estandarizar el abordaje del intervencionismo sobre OCC.

Creemos que este trabajo contribuye a clarificar el evidente impacto en calidad de vida de este procedimiento. Pero además, en determinados contextos, como pacientes con síndrome coronario agudo que tienen una OCC de otra arteria, la recanalización de la OCC podría mejorar también la esperanza de vida. La extensión y estandarización de estos procedimientos es un paso previo clave para demostrar si existe dicha mejora en la esperanza de vida en determinados subgrupos.

REC ¿Qué fue lo más difícil del estudio?

Los estudios multicéntricos, especialmente no financiados como es el caso, siempre suponen un reto de coordinación y de autodisciplina para cumplir los plazos previstos y no decepcionar a los centros participantes que han hecho el esfuerzo de recoger los datos de sus pacientes y realizar un seguimiento amplio. Precisamente conseguir un adecuado seguimiento clínico en un registro de carácter ambispectivo no siempre es fácil, pero es crucial para que los datos presentados tengan una adecuada validez. No podemos más que dar las gracias a todos los hospitales participantes por el esfuerzo que han realizado y animarlos a seguir haciéndolo puesto que el registro continúa.

REC ¿Hubo algún resultado inesperado?

Un hecho que llamó la atención es que la mejoría clínica, muy evidente en los casos de recanalización exitosa, también se daba en algunos casos de recanalización fallida. Estos procedimientos a menudo duran más que una angioplastia convencional, o la estrategia seleccionada inicialmente resulta fallida. Por ello es importante entender que un procedimiento fallido en muchas ocasiones no debe descartar futuros intervencionismos sobre dicha arteria. De hecho, frecuentemente el primer procedimiento resulta una “inversión” ya que nos aporta información sobre el vaso, consigue mejorar parcialmente el flujo, y sienta las bases para que, con una estrategia diferente, podamos lograr recanalizar con éxito la arteria en un segundo procedimiento.

REC Una vez acabado, ¿le hubiera gustado hacer algo de forma diferente?

Sin duda me habría gustado estandarizar la valoración de calidad de vida mediante cuestionarios específicos en todos los centros (y no solo en una parte de ellos), puesto que precisamente la calidad de vida es el resultado clínico más relevante del estudio. El potencial de esta investigación es enorme y en un momento dado podría plantearse un análisis angiográfico centralizado que podría aportar mucha información.

REC ¿Cuál sería el siguiente trabajo que le gustaría hacer tras haber visto los resultados?

Pese a las dificultades que entraña, me gustaría realizar un estudio aleatorizado en el que la estrategia de recanalización se decidiese tras ser valorada la angiografía inicial por un comité científico externo, que valorase si todas las estrategias (percutánea y quirúrgica) son factibles. Me centraría en el campo de pacientes con angor estable y aleatorizaría a tratamiento médico, cirugía o revascularización percutánea. Creo que operadores con una formación suficiente pueden obtener resultados excelentes mediante revascularización percutánea, pero debemos aún demostrar que con ello mejoramos el pronóstico clínico de los pacientes en comparación con otras estrategias.

La gran limitación es que en este contexto existe un gran crossover de pacientes entre estrategias en estudios previos, lo que hace que los resultados publicados hasta la actualidad sean difíciles de extrapolar a la práctica clínica.

REC Recomiéndenos algún trabajo científico reciente que le haya parecido interesante.

Os dejo en la sección de lecturas recomendadas el estudio VACTO, un trabajo en el que se analizó el impacto clínico de la presencia de oclusiones coronarias crónicas en la aparición de eventos arrítmicos en pacientes portadores de desfibrilador (DAI); en ese contexto se demostró que una oclusión no recanalizada se asociaba a mayor número de terapias apropiadas del DAI y a una mayor mortalidad global en el seguimiento.

"La recanalización percutánea de una oclusión coronaria crónica es un procedimiento seguro, con pocas complicaciones y bajo riesgo de mortalidad", afirma @ignamatsant #BlogREC @RevEspCardiol Tuitéalo

REC Finalmente, ¿qué nos recomienda para desconectar y relajarnos?

Eso cada día se me da peor. Pasapalabra.

Referencia

Resultados inmediatos e impacto funcional y pronóstico tras la recanalización de oclusiones coronarias crónicas. Resultados del Registro Ibérico

  • Amat-Santos IJ, Martin-Yuste V, Fernández-Díaz JA, Martin-Moreiras J, Caballero-Borrego J, Salinas P, Ojeda S, Rivero F, Núñez Villota J, Mohandes M, Dubois D, Bosa Ojeda F, Rumiz E, de la Torre Hernández JM, Jiménez-Mazuecos J, Lacunza J, Tejedor P, Gómez I, Goncalves-Ramirez LR, Rojas P, Sabaté M, Goicolea J, Diego Nieto A, Jiménez-Fernández M, Escaned J, Gonzalo N, Pardo L, Cuesta J, Miñana G, Sanchis J, Rojas S, Millán R, Vaquerizo B, Rodríguez S, Lee DH, Morales FJ, Gutiérrez A, López M, Maristany J, Rondán J, Galeote G, Kabbanni Z, Rodríguez S, Teruel L, Sadaba M, Jurado A, Mainar V, Sánchez-Rubio J, Vinhas H, Fernandes R.
  • Rev Esp Cardiol. 2019;72:373-82.

Lectura recomendada

Impact of Chronic Total Coronary Occlusion on Recurrence of Ventricular Arrhythmias in Ischemic Secondary Prevention Implantable Cardioverter-Defibrillator Recipients (VACTO Secondary Study): Insights From Coronary Angiogram and Electrogram Analysis

  • Nombela Franco L et al..
  • JACC Cardiovasc Interv. 2017 May 8;10(9):879-888.

(El acceso a la versión completa del artículo es gratuito).

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