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Calidad del cuidado y mortalidad de mujeres y varones con IAM

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Este estudio analizó la presencia de diferencias el tratamiento y la mortalidad a 30 días del infarto agudo de miocardio (IAM) relacionadas con el sexo del paciente utilizando los 20 indicadores de calidad (IC) de la atención de la Asociación de Cuidados Cardiovasculares Agudos de la Sociedad Europea de Cardiología.

Se analizaron los datos de 771 pacientes con IAM que ingresaron en el servicio de cardiología de dos hospitales terciarios en Portugal entre agosto de 2013 y diciembre de 2014, y se analizaron las proporciones de los IC y la asociación entre estos indicadores así como la mortalidad a 30 días.

Se comprobó que, entre pacientes elegibles, menos mujeres que varones recibieron un tratamiento de reperfusión oportuno, tratamiento antiagregante plaquetario doble, estatinas de alta intensidad o rehabilitación cardiaca. Las mujeres recibieron con menos frecuencia las intervenciones recomendadas (el 59,6 frente al 65,2%; p < 0,001) aunque tuvieron una puntuación más alta del riesgo GRACE 2.0 ajustado por la mortalidad a 30 días (el 3,0 frente al 1,7%; p < 0,001). Se observó una asociación inversa entre el indicador de calidad compuesto y la mortalidad bruta a 30 días en ambos sexos (tercil de mayor rendimiento en comparación con el menor, odds ratio [OR] 0,08; intervalo de confianza 95%: 0,01-0,64).

Los datos indican que el porcentaje de mujeres que recibieron tratamiento óptimo en el IAM fue menor que el de varones, lo que se asoció con una mayor mortalidad a los 30 días. También indican que existe una brecha en la atención del IAM entre mujeres y varones.

"Nuevos datos demuestran la presencia de una brecha de género en la atención y el pronóstico del infarto de miocardio", indica la Dra. Carla Araújo #BlogREC @RevEspCardiol Tuitéalo

Para saber más

Los datos completos del estudio están disponibles en Revista Española de Cardiología siguiendo el enlace Calidad del cuidado y mortalidad a 30 días de mujeres y varones con infarto agudo de miocardio.

Encuentro con los autores: Carla Araujo

REC ¿Cómo se les ocurrió la idea de este trabajo de investigación?

A pesar de las mejoras que ha habido en Portugal en el tratamiento y en los resultados de los pacientes con enfermedad coronaria en las últimas tres décadas, varios trabajos de investigación de nuestro equipo demostraron que todavía existen desafíos importantes para conseguir la atención óptima de los pacientes, especialmente en grupos más vulnerables como mujeres, pacientes de posición socioeconómica baja y pacientes de las regiones interior y rural.

Nos propusimos valorar mejor estas desigualdades, por lo que diseñamos un estudio de cohorte prospectivo, el EPIHeart, con el objetivo de obtener información detallada para entender las desigualdades en el manejo de la enfermedad coronaria, que son el resultado de la interacción de múltiples factores tanto del paciente como del sistema de salud. Cuando la Sociedad Europea de Cardiología publicó sus indicadores de calidad para el tratamiento del IAM pensamos que podían ser una herramienta muy útil para nuestro proyecto.

REC ¿Cuál es el principal resultado? 

El análisis de los indicadores de calidad mostró que varias estrategias de tratamiento del IAM recomendadas por las guías necesitan una implementación mayor en la práctica clínica. Los indicadores de dos de estas estrategias fueron especialmente llamativos y mostraron la importancia de tener información clínica detallada para poder detectar las desigualdades en la atención de pacientes con IAM.

El primer resultado importante fue comprobar que, aunque hubo una proporción muy elevada de pacientes con IAM con ascenso de ST tratados con terapia de reperfusión, los datos fueron mucho peores cuando se analizaron los indicadores relacionados con los tiempos de reperfusión, especialmente en mujeres y en pacientes tratados en hospitales sin disponibilidad de angioplastia primaria. El porcentaje de pacientes reperfundidos en los tiempos recomendados fue bajo, y fue menor entre mujeres que entre varones.

El segundo resultado principal llegó a través del análisis del tipo de estatinas y las dosis recomendadas. Descubrimos un cumplimiento pobre de las recomendaciones de tratamiento de alta intensidad con estatinas y otra brecha relacionada con el sexo en el tratamiento.

REC ¿Cuál sería la principal repercusión clínica? 

La introducción de indicadores de calidad estandarizados en el manejo de IAM mejoraría la calidad de la atención y permitiría la evaluación de los resultados de cada centro.

Nuestros resultados sugieren que en el IAM es importante utilizar indicadores de calidad relacionadas con los tiempos de atención y que el ajuste de los resultados por el riesgo de los pacientes es muy importante para poder detectar y analizar posibles desigualdades en el tratamiento.

Aunque la angioplastia primaria es la estrategia óptima de reperfusión en pacientes con IAM con elevación del ST, parece que los plazos recomendados no se cumplen en Portugal, especialmente entre mujeres y pacientes de grupos vulnerables. Por esta razón, pensamos que en nuestro país debe valorarse si la estrategia más eficaz es intentar vencer las barreras que el paciente o el propio sistema de salud ponen para conseguir un tiempo a reperfusión apropiado o si, por el contrario, lo mejor es admitir que hay situaciones en las que no es posible ofrecer una angioplastia en el tiempo adecuado y se debe proponer una estrategia farmacoinvasiva (fibrinolisis seguida de coronariografía).

Dra. Carla Araújo: "Entre los pacientes elegibles, menos mujeres que varones con IAM reciben una reperfusión oportuna, doble tratamiento antiagregante o estatinas de alta intensidad"#BlogREC @RevEspCardiol Tuitéalo

REC ¿Qué fue lo más difícil del estudio?

Desarrollar y realizar el estudio de cohorte EPIHeart, del que salen los datos de este trabajo, fue una tarea difícil. Se necesitaron bastantes reuniones periódicas y varias decisiones del equipo, dirigido por la profesora Ana Azevedo.

REC ¿Hubo algún resultado inesperado?

Tras analizar nuestros datos, vimos que en nuestros pacientes las escalas de valoración de riesgos GRACE y CRUSADE tuvieron un rendimiento muy bajo. Este resultado fue inesperado y es particularmente relevante, ya que estas escalas ofrecen una mejor valoración del riesgo que la estimación realizada por el médico y son muy importantes para tomar las decisiones relacionadas con el tipo, el momento y el lugar del tratamiento en el momento agudo. Teniendo en cuenta el bajo rendimiento de la evaluación de riesgo GRACE para pacientes de nuestra cohorte con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST, la decisión del momento en el que se realizó la angiografía coronaria en muchas ocasiones no se basó en su cálculo.

REC Una vez acabado, ¿le hubiera gustado hacer algo de forma diferente?

Específicamente en este trabajo, aunque pudimos trabajar con información bastante detallada, echamos de menos algunas variables que no pudimos analizar. Teniendo en cuenta la utilidad de los índices de calidad, sería importante extender su uso a todos los hospitales portugueses que tratan pacientes con IAM. La infraestructura de información del sistema de salud en Portugal es extensa, con plataformas electrónicas que recogen diferentes tipos de información de salud, utilizada para diferentes propósitos. Sin embargo, existen limitaciones para poder conectar los datos de las diferentes plataformas y desafíos relacionados con la protección de los datos personales de los pacientes y con la base legal para poder interconectar los datos para utilizarlos en la valoración del rendimiento del sistema de salud o en investigación.

REC ¿Cuál sería el siguiente trabajo que le gustaría hacer tras haber visto los resultados?

Los síntomas que pueden aparecer en un SCA son muy importantes, ya que afectan tanto a la decisión de buscar atención médica como al momento en el que se llega al diagnóstico y, en especial, pueden afectar a la elegibilidad para tratamiento de reperfusión en los pacientes con IAM con elevación del segmento ST.

Por esta razón, tras ver los resultados de este trabajo, tomamos la decisión de analizar las diferencias por sexo en la presentación clínica del SCA. A partir de los datos obtenidos del estudio EPIHeart, hemos entrevistado a los pacientes sobre el modo de presentación de sus síntomas y encontramos que existe una presentación clínica distinta entre mujeres y hombres, lo que puede contribuir a las diferencias observadas en el manejo y los resultados.

También sería interesante estudiar la relación coste-efectividad de implementar otros modelos de organización en la valoración de pacientes con dolor torácico en Portugal, como por ejemplo el modelo de las unidades de dolor torácico.

REC Recomiéndenos algún trabajo científico reciente que le haya parecido interesante.

En todos los países del mundo es importante la explicación socioeconómica de las desigualdades en salud. La relación inversa de la posición socioeconómica con el riesgo, el manejo y los resultados en enfermedad coronaria probablemente se debe a una interacción compleja de genes, entorno y comportamiento. Por tanto, son muy importantes los trabajos que estudian los mecanismos subyacentes por los cuales las desigualdades sociales perjudican la salud cardiovascular. En la sección de lecturas recomendadas os dejo un trabajo muy interesante que mostró que parte, pero no todas las diferencias asociadas a la posición socioeconómica en el riesgo de cardiopatía coronaria, se explican por las diferencias asociadas en las prevalencias de factores de riesgo.

REC Finalmente, ¿qué nos recomienda para desconectar y relajarnos?

Visitar Portugal y disfrutar de nuestra gente amable y de nuestro pescado saludable.

Referencia

Calidad del cuidado y mortalidad a 30 días de mujeres y varones con infarto agudo de miocardio

  • Carla Araújo, Olga Laszczyńska, Marta Viana, Paula Dias, Maria Júlia Maciel, Ilídio Moreira, Ana Azevedo.
  • Rev Esp Cardiol. 2019; 72: 543-552.

Lectura recomendada

Sex differences in presenting symptoms of acute coronary syndrome: the EPIHeart cohort study

  • Araújo C, Laszczyńska O, Viana M, et al.
  • BMJ Open 2018; 8.

(El acceso a la versión completa del artículo es gratuito).

Understanding the consequences of education inequality on cardiovascular disease: mendelian randomisation study

  • Carter AR, Gill D, Davies NM, et al.
    BMJ 2019; 365: l1855.

(El acceso a la versión completa del artículo es gratuito).

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