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Prevalencia y repercusiones de la enfermedad valvular en pacientes con FA

| Cardiología Hoy - REC - Blog

Los anticoagulantes directos (ACOD) son fármacos seguros y eficaces para le prevención del ictus y de las embolias sistémicas en pacientes con fibrilación auricular (FA). Actualmente su uso está aprobado en pacientes con FA no valvular. Sin embargo, el concepto de FA no valvular no es un concepto clínico intuitivo, sino un concepto de los criterios de exclusión de los distintos ensayos clínicos aleatorizados. Las guías de práctica clínica actuales consideran la FA como “valvular” cuando los pacientes tienen estenosis mitral moderada o grave o prótesis valvulares mecánicas. Todas las demás situaciones se consideran como FA “no valvular” aunque haya otras lesiones valvulares.

El objetivo de este trabajo fue valorar la prevalencia real de valvulopatías en los pacientes con FA “no valvular” y analizar su influencia real en los eventos clínicos. Para ello analizaron los datos de un registro multicéntrico retrospectivo que incluyó a 2.297 pacientes consecutivos con FA no valvular que iniciaron tratamiento con ACOD entre enero de 2013 y diciembre de 2016. Se definió la enfermedad valvular como la presencia de lesiones valvulares moderadas o graves y se analizó un evento principal formado por la combinación de muerte, ictus o accidente isquémico transitorio, embolia sistémica y hemorragia mayor.

Encontraron que 499 pacientes tenían enfermedad valvular (21,7%). La insuficiencia mitral fue la lesión más frecuente (13,7%). Los pacientes con valvulopatía eran de más edad y con mayor comorbilidad. Tras el análisis multivariable, la enfermedad valvular fue predictora del evento combinado, del riesgo de muerte y del riesgo de hemorragia mayor, pero no del riesgo de eventos tromboembólicos. Los datos confirman que la enfermedad valvular “no valvular” es frecuente en los pacientes con FA y se asocia aun peor pronóstico a largo plazo.

"Un 21% de los pacientes con 'FA no valvular' en realidad tienen lesiones valvulares moderadas o graves", asegura el Dr. Ginés Elvira Ruiz #BlogREC @RevEspCardiol Tuitéalo

Para saber más

Los datos completos del estudio están disponibles en Revista Española de Cardiología siguiendo el enlace Prevalencia e implicación pronóstica de la enfermedad valvular en pacientes con fibrilación auricular que inician anticoagulantes orales.

Encuentro con el autor: Ginés Elvira Ruiz

REC ¿Cómo se les ocurrió la idea de este trabajo de investigación?

Actualmente no cabe duda de que los anticoagulantes orales directos son el tratamiento de elección para la prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con FA “no valvular”. Aunque inicialmente este concepto dio lugar a cierta confusión, las guías más recientes han mostrado acuerdo en definirlo como la ausencia de estenosis mitral moderada o grave o prótesis valvulares mecánicas.

Lo cierto es que los ensayos clínicos aleatorizados en realidad sí incluyeron una proporción importante de pacientes con valvulopatías significativas. En estos pacientes los resultados clínicos de estos fármacos parecen ser similares a los del resto de la población, es decir, los resultados son similares con independencia de la presencia o no de enfermedad valvular. Sin embargo, y a pesar de su uso cada vez más extendido, existe poca evidencia y experiencia publicada en este escenario de pacientes con valvulopatía no incluida en el concepto de “FA valvular” en la vida real. Por ello, nos pareció relevante analizar la prevalencia de valvulopatías en pacientes con FA que inician estos anticoagulantes en nuestro medio y tratar de evaluar su influencia en la aparición de eventos clínicos.

REC ¿Cuál es el principal resultado? 

Nuestro estudio muestra que en vida real la prevalencia de valvulopatías moderadas o graves en pacientes con FA que inician ACOD es elevada. Aproximadamente 1 de cada 5 de los casi 2.300 pacientes incluidos en el estudio presentaban enfermedad valvular significativa, siendo la más frecuente la insuficiencia mitral, seguida por la estenosis aórtica y la insuficiencia aórticas.

Estos pacientes presentaron, como era de esperar, más edad y comorbilidades. En cuanto a los eventos clínicos en el seguimiento, los pacientes con valvulopatías presentaron mayor mortalidad y mayores tasas de hemorragia mayor, sin embargo, no presentaron diferencias en cuanto a eventos tromboembólicos. Tras el ajuste multivariante, la presencia de valvulopatía persistió como predictora de muerte y hemorragia, pero no de eventos tromboembólicos.

REC ¿Cuál sería la principal repercusión clínica? 

Nuestros hallazgos confirman los resultados de los ensayos clínicos en pacientes de vida real, lo cual refuerza la evidencia en cuanto a la eficacia de estos fármacos en la prevención de eventos tromboembólicos en pacientes con FA y valvulopatías. Por otro lado, la presencia de enfermedad valvular (especialmente la estenosis aórtica) se asocia a un incremento de hemorragias mayores, lo cual debe hacernos aumentar nuestros esfuerzos en identificar y corregir factores de riesgo modificables.

"Los pacientes con FA valvular en los que no hay indicación de ACOD son los que tienen estenosis mitral moderada o grave o prótesis valvulares", asegura el Dr. Ginés Elvira Ruiz #BlogREC @RevEspCardiol Tuitéalo

REC ¿Qué fue lo más difícil del estudio?

La recogida de datos en estudios retrospectivos a través de documentación clínica no diseñada para tal fin es siempre compleja, y requiere un gran esfuerzo y entrenamiento para lograr la máxima calidad. Esto, sumado al elevado número de pacientes del estudio, ha supuesto un importante esfuerzo para el grupo de trabajo.

REC ¿Hubo algún resultado inesperado?

Los principales hallazgos de este trabajo están en consonancia con los resultados publicados procedentes de subanálisis de los ensayos pivotales. Es llamativo que, tanto en nuestro estudio como en la mayoría de los ensayos clínicos, los pacientes con enfermedad valvular presenten tasas similares de eventos tromboembólicos con respecto a pacientes sin valvulopatías, a pesar de presentar un peor perfil clínico y mayor puntuación en las escalas de riesgo tromboembólico.

REC Una vez acabado, ¿le hubiera gustado hacer algo de forma diferente?

Al tratarse de un estudio observacional, lo ideal habría sido realizar un diseño prospectivo.

REC ¿Cuál sería el siguiente trabajo que le gustaría hacer tras haber visto los resultados?

Sería interesante realizar un estudio prospectivo con una cohorte comparativa con antagonistas de la vitamina K para poder confirmar la eficacia y seguridad de los anticoagulantes directos en pacientes de vida real con enfermedad valvular.

REC Recomiéndenos algún trabajo científico reciente que le haya parecido interesante.

Si bien una correcta prescripción terapéutica es clave, no debemos olvidar que el conocimiento de la enfermedad por parte del paciente, la adherencia a los tratamientos y el autocuidado, son esenciales para reducir la morbimortalidad y hospitalizaciones en enfermedades crónicas como la FA. En este sentido, el estudio HELP-AF evalúa la aplicación de un programa educacional estructurado y personalizado en el domicilio del paciente, a través de visitas domiciliarias y material educativo comprensible centrado en cuatro mensajes clave: adherencia a la medicación, prevención del ictus, modificación del estilo de vida y manejo de los episodios arrítmicos. Los recursos educativos empleados han sido publicados en este excelente artículo, y sus resultados en cuanto a reducción de hospitalizaciones en el grupo de intervención fueron presentados en el pasado congreso europeo en París. Os lo dejo en la sección de lecturas recomendadas.

REC Finalmente, ¿qué nos recomienda para desconectar y relajarnos?

Actividades de montaña, sin ninguna duda.

Referencia

Prevalencia e implicación pronóstica de la enfermedad valvular en pacientes con fibrilación auricular que inician anticoagulantes orales

  • César Caro Martínez, Ginés Elvira Ruiz, Pedro J. Flores Blanco, Juan José Cerezo Manchado, Helena Albendín Iglesias, Alejandro Lova Navarro, Francisco Arregui Montoya, Arcadio García Alberola, Domingo Andrés Pascual Figal, José Luis Bailén Lorenzo, Sergio Manzano Fernández.
  • Rev Esp Cardiol. 2019; 72 (11): 935-943.

Lectura recomendada

Patient-Centered Educational Resources for Atrial Fibrillation

  • Gallagher, et al.
  • J Am Coll Cardiol EP. 2019 Oct, 5 (10) 1101-1114.

(El acceso a la versión completa del artículo requiere contraseña).

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