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Cirugía de revascularización, volumen de procedimientos y resultados

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Utilizando la base de datos del Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD), en este trabajo se analizaron las altas en donde se había realizado una revascularización aortocoronaria (CABG) en el periodo 2013-2015.

Como variables de resultado se estudiaron la mortalidad hospitalaria, los reingresos por causa cardiaca a los 30 días y las complicaciones durante el episodio de ingreso. Para ajustar el riesgo de mortalidad y reingresos por las características de los pacientes (edad, sexo y comorbilidades) se utilizó un método de regresión logística multinivel. Se diferenciaron centros de “alto” y “bajo” volumen utilizando como criterio tanto la recomendación establecida en las guías (200 CABG al año) como un método estadístico no condicionado. Se encontraron 17.335 episodios de alta en donde se había realizado una CABG. La edad media de los pacientes fue de 67,8 ± 9,7 años y el 78,7% eran varones. La mortalidad bruta de la CABG fue del 5,0%, con una mediana de la estancia media de 13 (9-20) días. La mortalidad bruta en la CABG aislada fue del 3%, con una mediana de la estancia media de 12 (8-19) días. El método de discriminación de centros de “alto” y “bajo” volumen estableció un umbral de 155 CABG al año.

Los episodios atendidos en centros de bajo volumen para CABG mostraron una mortalidad ajustada a riesgo un 17% superior (5,81 ± 2,07 frente a 4,96% ± 1,76; p < 0,001). Asimismo, hallamos una correlación lineal negativa entre volumen y reingresos ajustados por riesgo (r = –0,318; p = 0,029), y una mayor proporción de complicaciones durante el evento en los centros de bajo volumen. Las mismas asociaciones entre volumen y mejores resultados se encontraron en la CABG aislada, existiendo una correlación lineal entre la mortalidad intrahospitalaria ajustada a riesgo en la CABG con cirugía mayor y la de CABG aislada (r = 0,843; p < 0,001).

El estudio concluye: 1) los hospitales del Sistema Nacional de Salud tienen un bajo volumen promedio de CABG; 2) se ha encontrado una asociación entre mayor volumen y mejores resultados en la CABG total y aislada; y 3) lo que aconsejaría una mayor concentración de los programas de CABG, así como la publicación de los resultados ajustados a riesgo del intervencionismo coronario

"Los hospitales del Sistema Nacional de Salud tienen un bajo volumen promedio de CABG", señala @FJ_Elola. #BlogREC @RevEspCardiol Tuitéalo

Para saber más

Los datos completos del estudio están disponibles en Revista Española de Cardiología siguiendo el enlace Cirugía de revascularización aortocoronaria en España. Influencia del volumen de procedimientos en los resultados.

Encuentro con el autor: Fco. Javier Elola Somoza

REC ¿Cómo se os ocurrió la idea de este trabajo de investigación?

Dentro de la línea de investigación en resultados en salud, que desarrollamos con varias sociedades científicas, como la SEC, así como con la Fundación Interhospitalaria de Investigación Cardiovascular (FIC), uno de los aspectos que analizamos es la posible asociación, descrita en la literatura, entre volumen y resultados. 

"Es aconsejable una mayor concentración de los programas de CABG, así como la publicación de los resultados ajustados a riesgo del intervencionismo coronario", asegura @FJ_Elola. #BlogREC @RevEspCardiol Tuitéalo

REC ¿Cuál es el principal resultado?

Que en el Sistema Nacional de Salud existe una asociación entre volumen de CABG y resultados. Los centros de mayor volumen tienden a tener mejores resultados.

"Hemos encontrado una asociación entre mayor volumen y mejores resultados en la CABG total y aislada", indica @FJ_Elola. #BlogREC @RevEspCardiol Tuitéalo

REC ¿Cuál sería la principal repercusión clínica?

Para el paciente, conocer que tiene mayores posibilidades de supervivencia y menores de complicaciones y reingresos si es intervenido en un centro de alto volumen. Pero quisiera señalar las repercusiones de este trabajo en política sanitaria. Desde el documento de estándares y recomendaciones de las unidades del área del corazón, publicado por el Ministerio de Sanidad, venimos señalando la necesidad de “regionalizar” (concentrar servicios) de cirugía cardiaca; así como publicar los resultados del intervencionismo cardiaco (no solamente la CABG, sino también el endovascular), pues probablemente existen programas con bajo volumen y excelentes resultados que no deberían ser cerrados. Estas medidas mejorarían los resultados en salud (lo más importante) y también reducirían costes, añadiendo “valor” en salud. Desde la publicación de los mencionados estándares en 2010 ha habido muy escasos avances en regionalización de servicios (Cataluña ha hecho algo). Cuando los políticos hablan de “reconstrucción del Sistema Nacional de Salud” nosotros señalamos que no habrá verdadera reconstrucción si las decisiones no se toman sobre la base de la evidencia científica disponible y para ello deben contar con las sociedades científico-médicas como la SEC.

REC ¿Qué fue lo más difícil del estudio?

Tenemos bastante experiencia en trabajar con equipos de investigadores clínicos, en este caso encabezado por Javier Goicolea, que no están tan acostumbrados como nosotros a la utilización de la base de datos del CMBD, pero como siempre el entendimiento entre el equipo de la FIC y de IMAS ha sido magnífico. Un reto es que los cardiólogos clínicos conozcan el uso del CMBD como fuente de información epidemiológica y para la investigación en resultados en salud; el CMBD tiene importantes fortalezas, así como notables limitaciones, como fuente de información en relación con el gold standard que para los clínicos son los registros.

REC ¿Hubo algún resultado inesperado?

No. La asociación entre volumen y resultados la hemos encontrado en otros procesos y procedimientos, tanto en el área de conocimiento de las enfermedades cardiovasculares como en otras áreas de conocimiento) y especialidades médicas.

REC ¿Le hubiera gustado hacer algo de forma distinta?

La cesión de la base de datos del CMBD del Ministerio de Sanidad tiene varios problemas que deberían resolverse en aras de mejorar la calidad de la investigación. Una es que no nos facilitan la identificación de los hospitales, lo que dificulta investigar la asociación entre variables estructurales y de funcionamiento de las unidades de cardiología, que obtenemos con el registro RECALCAR, con variables de resultados en salud (CMBD). El segundo problema es que la cesión es parcial, por lo que tenemos que limitar la búsqueda de los reingresos (que es un resultado relevante) a las altas por enfermedades del área del corazón; esta no es una limitación importante para este estudio, pero sí lo es para otros procedimientos o procesos, como la insuficiencia cardiaca. Por último, debo mencionar que en el CMBD de 2016 y 2017 (ya veremos 2018), con el cambio del sistema de codificación de diagnósticos y procedimientos de la CIE-9 a la CIE-10 se han perdido numerosos registros y se ha producido una quiebra en la serie histórica del CMBD, lo que es un verdadero desastre para la investigación que utiliza esta fuente de datos.

REC ¿Cuál sería el siguiente trabajo que le gustaría hacer tras haber visto los resultados?

Estamos analizando ahora si encontramos una asociación entre volumen y resultados en la angioplastia coronaria en el seno del infarto agudo de miocardio con elevación del ST.

REC Recomiéndenos algún trabajo científico reciente que le haya parecido interesante.

Por motivos obvios tengo que citar dos que no están dentro del ámbito de las enfermedades cardiovasculares:

  • Jackson LA, Anderson EJ, Rouphael NG et al. An mRNA Vaccine against SARS-CoV-2 — Preliminary Report. Published on July 14, 2020, at NEJM.org. DOI: 10.1056/NEJMoa2022483.
  • Folegatti PM, Ewer KJ, Aley PK. Safety and immunogenicity of the ChAdOx1 nCoV-19 vaccine against SARS-CoV-2: a preliminary report of a phase 1/2, single-blind, randomised controlled trial. The Lancet. Published online July 20, 2020.

REC Para acabar, ¿qué nos recomienda para desconectar y relajarnos?

Me temo que en esto no hay recomendaciones universales y, como dice la canción de Serrat, «cada uno baja las escaleras como quiere ». En mi caso, son mis nietas las que más me “desconectan” y la lectura la que más me relaja, ahora estoy terminando el último libro de Piketty, Capital e ideología.

Referencia

Cirugía de revascularización aortocoronaria en España. Influencia del volumen de procedimientos en los resultados

  • F. Javier Goicolea Ruigómez, Francisco J. Elola, Alejandro Durante-López, Cristina Fernández Pérez, José L. Bernal, Carlos Macaya.
  • DOI: 10.1016/j.recesp.2019.08.013. 

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