Los trastornos del ritmo cardiaco, especialmente las bradicardias, son las causas más frecuentes de síncope en pacientes con bloqueo completo de rama (BR). A pesar de que esta relación es bien conocida, no es inusual que en la práctica clínica diaria algunos pacientes sean manejados de forma subóptima, sobre todo si se trata del primer episodio sincopal. Probablemente existe la percepción de que los pacientes que han presentado un único episodio sincopal presentan un riesgo más bajo, aunque no existen datos en la literatura que lo respalde.
El objetivo principal del presente trabajo fue evaluar si existen diferencias en el riesgo de síncope arrítmico en pacientes con episodios sincopales recurrentes (ESR) o únicos (ESU) en una cohorte de 503 pacientes consecutivos con BR y síncope de causa no aclarada tras la primera evaluación médica, con un seguimiento medio de 3 años. Todos los pacientes fueron estudiados con un protocolo diagnóstico sistematizado en escalones que incluyó la monitorización inicial, realización de un estudio electrofisiológico y seguimiento con un monitor cardiaco implantable. Además, se obtuvo información detallada sobre la rentabilidad diagnóstica, el pronóstico y la seguridad del protocolo.
Los resultados del estudio indican que el riesgo de síncope arrítmico era similar en ambos grupos (58,8% ESU frente a 57,0% ESR), incluso tras ajustar por variables de confusión. No se encontraron diferencias significativas en cuanto a los resultados del estudio electrofisiológico, la rentabilidad diagnóstica del monitor cardiaco implantable, la necesidad de implantar un dispositivo cardiaco (59% en ESU y 58% en ESR), la tasa de recurrencia ni en la tasa de mortalidad.
Por lo tanto, el estudio concluye que el riesgo de que el síncope responda a una causa arrítmica es alto, incluso si el paciente ha presentado un único episodio sincopal. A la vista de los resultados, se debe resaltar la necesidad de utilizar un manejo similar en los pacientes con un BR y un síncope inexplicado, independientemente de los posibles antecedentes de síncopes previos.
Para saber más
Los datos completos del estudio están disponibles en Revista Española de Cardiología siguiendo el enlace Riesgo arrítmico en episodios únicos o recurrentes de síncope inexplicado con bloqueo completo de rama.
Encuentro con el autor: Jaume Francisco Pascual
REC ¿Cómo se os ocurrió la idea de este trabajo de investigación?
En la práctica médica diaria, no es raro encontrar pacientes con bloqueo de rama que han sufrido un episodio de síncope pero, no han sido evaluados o tratados adecuadamente debido a la percepción subjetiva de que un primer episodio sincopal conlleva un menor riesgo. A pesar de que el número de episodios previos de síncope no se considera un factor relevante en la mayoría de las escalas de riesgo, hemos detectado esta percepción subjetiva entre algunos profesionales de la salud. Es importante destacar que algunos estudios relevantes sobre síncope y BR solo incluyen a pacientes con episodios sincopales recurrentes, y que las recomendaciones en las guías de práctica clínica no siempre son claras al respecto. Por otro lado, teníamos la percepción que un alto número de pacientes que se nos remitía con BR y un primer episodio de síncope encontrábamos una causa arrítmica, por lo que decidimos estudiar específicamente esta relación.
REC ¿Cuál es el principal resultado?
El principal resultado del estudio es que el riesgo de síncope arrítmico en pacientes con BR es alto, alrededor del 60%, tanto si es el primer episodio sincopal como si han tenido episodios previos. El riesgo es similar en ambos grupos, por lo que no debería hacerse distinciones en su tratamiento. Tampoco se han hallado diferencias en cuanto al rendimiento diagnóstico del EEF y el monitor cardiaco implantable, ni en cuanto al pronóstico de los pacientes. Asimismo, el número previo de recidivas tampoco parece ser un marcador que permita seleccionar un subgrupo de pacientes con un riesgo clínico distinto.
A parte del resultado principal del estudio, merece la pena destacar que se trata de una de las cohortes con un mayor número de pacientes con BR y síncope que han sido estudiados con un protocolo sistematizado. Por lo tanto, creemos que el trabajo aporta información relevante para el diagnóstico y manejo de estos pacientes más allá del objetivo principal del estudio.
REC ¿Cuál sería la principal repercusión clínica?
El estudio intenta contestar una pregunta concreta con implicación directa en la práctica clínica. Se ratifica que el perfil clínico de los pacientes y su riesgo es independiente al haber presentado o no un evento sincopal previo. Pensamos pues que las futuras guías deberían resaltar la necesidad de usar un manejo similar en los pacientes con un BR y un síncope inexplicado con independencia de los posibles antecedentes de síncopes previos con objeto de garantizar que todos los pacientes reciben el tratamiento correcto en el momento apropiado.
REC ¿Qué fue lo más difícil del estudio?
Más que difícil, es laborioso ser sistemático y recolectar de forma prospectiva los datos de los pacientes. Este esfuerzo ha permitido tener una serie con un gran número de pacientes, muy escasas pérdidas y estudiados de forma homogénea, que seguramente es uno de los puntos fuertes de nuestro trabajo. En este sentido, ha ayudado que en nuestro centro el manejo clínico de estos pacientes está protocolizado des de hace años. Además, existe un especial el interés por el síncope, siendo una línea de investigación que inició el Dr. Ángel Moya y que actualmente seguimos los miembros de la unidad.
REC ¿Hubo algún resultado inesperado?
De forma general, los hallazgos confirmaron nuestras “sensaciones” en la práctica clínica diaria. Más que resultados inesperados, el trabajo ha permitido también aportar información de interés sobre el estudio electrofisiológico, el rendimiento del holter de eventos, y el pronóstico de estos pacientes. En este sentido, constatamos que, tras el estudio completo, los pacientes que no se encuentra la causa del síncope no presentan un peor pronóstico, lo que contrasta con los resultados de algunos estudios previos. Creemos que nuestros hallazgos se justifican precisamente porqué el estudio fue exhaustivo en todos los pacientes, permitiendo identificar las causas graves, a diferencia de otros trabajos, dónde probablemente algunos de los pacientes con diagnostico final de síncope de causa inexplicada escondían un origen arrítmico.
REC ¿Le hubiera gustado haber hecho algo de forma distinta?
Siempre es importante poder validar los resultados obtenidos en cohortes de otros centros. A pesar de que hemos recopilado un número alto de casos, poder realizar un estudio multicéntrico con un periodo de reclutamiento más corto creo que podría haber sido interesante.
REC ¿Cuál sería el siguiente trabajo que le gustaría hacer después de haber visto los resultados?
La gran controversia en pacientes con síncope y BR sigue siendo si hay que estudiar meticulosamente o implantar un marcapasos directo. A pesar de la publicación reciente del estudio SPRITELY, la pregunta creo que aún no está contestada. Por un lado, compara implantar un marcapasos directo con implantar un monitor cardiaco, y no con realizar el estudio estratificado (que recomiendan las guías europeas, y que se ha llevado a cabo en nuestro trabajo). Como se refleja en nuestra publicación, el EEF permite diagnosticar más de la mitad de pacientes y estratificar el riesgo. Por otro lado, el número de pacientes fue pequeño y la definición del endpoint combinado probablemente sea mejorable. Además, no hubo diferencias en las recidivas sincopales entre grupos. Por todo esto, sería interesante poder desarrollar un ensayo clínico, aleatorizando el estudio sistemático contra el marcapasos empírico. También buscando subgrupos de pacientes que se beneficien más de una u otra estrategia.
REC Recomiéndenos algún trabajo científico reciente que le haya parecido interesante.
Siguiendo con el síncope, el estudio y desarrollo de nuevos tratamientos siempre es emocionante. En este sentido, el desarrollo de las técnicas de cardioneuroablación para el tratamiento del síncope reflejo severo es de actualidad los últimos años, y recientemente se ha publicado el primer ensayo clínico aleatorizado.
Piotrowski R, Baran J, Sikorska A, Krynski T, Kulakowski P. Cardioneuroablation for Reflex Syncope: Efficacy and Effects on Autonomic Cardiac Regulation-A Prospective Randomized Trial. JACC Clin Electrophysiol. 2023 Jan;9(1):85-95. doi: 10.1016/j.jacep.2022.08.011. Epub 2022 Aug 28. PMID: 36114133.
REC Para terminar, ¿nos recomienda alguna forma de desconectar o relajarse?
Sin duda, un buen paseo por el monte con buena compañía.
Referencia
- Jaume Francisco-Pascual, Nuria Rivas-Gándara, Manel Maymi-Ballesteros, Clara Badia-Molins, Montserrat Bach-Oller, Begoña Benito, Jordi Pérez-Rodón, Alba Santos-Ortega, Ivo Roca-Luque, Jesús Rodríguez-Silva, Pablo Jordán-Marchite, Àngel Moya-Mitjans, Ignacio Ferreira-González.
- DOI: 10.1016/j.rec.2022.11.009.
