Estudio epidemiológico retrospectivo utilizando los datos de un exhaustivo registro de paradas cardiacas extrahospitalarias en una región de Canadá. El objetivo era establecer la incidencia de la parada cardiaca en deportistas jóvenes y las causas de las mismas.
Recientemente se han publicado los resultados de un estudio epidemiológico retrospectivo utilizando los datos de un exhaustivo registro de paradas cardiacas extrahospitalarias de una región de Ontario (Canadá). El objetivo era establecer la incidencia de la parada cardiaca en deportistas jóvenes y las causas de las mismas1.
Os resumo muy brevemente los resultados más destacados del estudio.
En un seguimiento de 2.100.000 deportistas-años de observación, sobre una población estimada de 352.499 deportistas de entre 12 y 45 años, se produjeron 74 paradas cardiacas extrahospitalarias durante o en la hora posterior a la práctica deportiva, 16 de ellas con deportes de competición. La incidencia de parada cardiaca durante el deporte de competición fue de 0,76 casos por cada 100.000 deportistas al año, con un 43,8% de supervivencia al alta hospitalaria. En 10 de los 16 casos se obtuvo la información necesaria para establecer la causa de la parada cardiaca. Las 2 autopsias blancas y los 4 supervivientes sin diagnóstico se interpretaron como muerte súbita (MS) cardiaca de causa arrítmica primaria. Entre las paradas cardiacas en los deportistas de competición hubo 2 casos de miocardiopatía hipertrófica (MCH) (12,5% de los casos), ninguno de miocardiopatía arritmogénica de ventrículo derecho (MAVD), 3 de causa isquémica, 6 arrítmicas primarias, 2 commotio cordis y 3 anomalías coronarias. Uno de los pacientes con MCH había consultado previamente por síncope y fue dado de alta con ECG y ecocardiograma normales.
Entre las conclusiones y reflexiones que hacen los autores de los resultados, destacan las siguientes:
- La incidencia de MS en deportistas de competición es baja y similar a la reportada con anterioridad.
- Las causas de MS son variadas, con una proporción muy baja de cardiopatías estructurales. En concreto, la MCH muy inferior a estudios previos americanos pero similar a la de otros registros más recientes de otras regiones.
- Aun siendo optimistas < 20% (3 de 16) de las MS en deportistas competitivos podrían haber sido diagnosticadas mediante un screening con ECG (asumiendo que todas las MCH no estudiadas y todas las autopsias blancas fueran diagnosticables). Estos datos dan una cifra de deportistas a testar de 146.000 para evitar una parada cardiaca extrahospitalaria (PCE) en el deporte (sin tener en cuenta la supervivencia al alta).
El carácter observacional y retrospectivo del estudio, la posible detección y descalificación previa de algunos deportistas en riesgo, la posibilidad de parada cardiaca más allá de la hora de la práctica de ejercicio y otras limitaciones, pueden afectar a la exactitud de los datos.
Comentario
Os animo a que leáis la versión completa con todos los detalles porque creo que es muy interesante, pero quería centrarme en una reflexión que me ronda desde hace mucho tiempo y que se ha reavivado a propósito de un dato de este estudio. Intuyo que la opinión de los autores de la publicación no es muy diferente.
Cuando se hace referencia a la sensibilidad del ECG en el screening del deportista se dan cifras superiores al 90% con los criterios de interpretación más modernos. El screening sistemático con ECG en esta población de Canadá solo podría haber detectado 3 de las 16 paradas cardiacas en el mejor de los casos. Este registro representa solo un caso extremo, pero cuando echamos un vistazo a la distribución de la patología implicada en la MS de los deportistas en otros países o territorios2, es fácil darse cuenta de que, muchas, no son detectables mediante el ECG. Miocarditis aguda, IAM, hemorragia subaracnoidea, commotio cordis, coronariopatías crónicas o congénitas, aortopatías agudas, accidentes por calor, hiponatremias, tóxicos, sustancias prohibidas… Son solo algunos ejemplos. Esto nos da una idea de cómo la capacidad real del ECG de anticipar una complicación grave con el deporte está muy lejos de esas cifras de sensibilidad que se le atribuyen y que en realidad se refieren a otra cosa muy distinta.
Entonces, ¿por qué la experiencia italiana constató un descenso de la mortalidad del 89% tras la implementación de una política de obligatoriedad de screening con ECG3? El diseño del estudio no permite saberlo. Aunque con múltiples limitaciones metodológicas y posibilidad de sesgos, los resultados se han manejado como la certeza absoluta de las bondades del ECG. Que descalificaran a 1 de cada 50 deportistas en el proceso no parece tan importante. Tampoco parece importarle a nadie que en los 10 años sucesivos al estudio se constatara una prevalencia llamativamente alta de cardiopatías entre los deportistas olímpicos italianos que habían pasado sin diagnosticar a pesar del screening sistemático4. Ni tampoco se les da el mismo valor a los resultados neutros de una intervención poblacional muy similar en Israel5. Las ideas preconcebidas son indestructibles. Por otra parte, genera bastante desconfianza que se les hayan solicitado expresamente las cifras actualizadas de mortalidad súbita en deportistas, se hayan reservado los datos para su análisis y publicación y que, sin embargo, dicha información, nunca se haya publicado en realidad6.
A esta falta real de sensibilidad o capacidad de detección de condiciones de riesgo, le podemos sumar otro hecho de mucho peso. La alta prevalencia de cardiopatías asociadas a la muerte súbita en deportistas jóvenes (1/300 casos según datos de CRY y de otro reciente estudio7) es un argumento que generalmente se utiliza para defender la implementación del screening con ECG. Pero cuando este dato se enfrenta al de la incidencia de eventos con el deporte, lo que se pone de manifiesto es que la especificidad a la que se hace referencia en los estudios que evalúan los criterios de valoración más modernos (superiores al 95%), una vez más, no se están refiriendo a la situación real o a las condiciones que van a debutar con un evento grave con el deporte. Lo que sugieren, de hecho, es que la inmensa mayor parte de las cardiopatías detectadas tienen un comportamiento benigno.
Estos datos hacen bastante sorprendente la fe popular en el ECG y en el screening en general (lo siento, pero mientras no haya evidencia solo podremos hablar de fe). Aunque también cabe suponer que, si detectamos patología y aplicamos nuestras guías meticulosamente, suponiendo que se comporten de la misma manera en la población concreta de (1) deportistas (2) asintomáticos portadores de cardiopatías (3) detectadas en un contexto de screening, no tendremos nada que perder. Y siempre es grato pensar que has salvado una vida llena de años de mucha calidad al coste de 146.000 valoraciones cardiovasculares (en realidad 260.000 si lo corregimos por la supervivencia de la parada cardiaca al alta)1.
Sin embargo, todos sabemos que la cosa no es tan sencilla y que una herramienta de baja sensibilidad diagnóstica y baja especificidad pronóstica puede perfectamente convertirse en un arma de doble filo. Primero, detectar enfermos no implica que seamos capaces de modificar su pronóstico favorablemente, pero además, tampoco tenemos garantías de que no empeore el pronóstico por iatrogenia. Esta situación sería equivalente a la de la prueba de esfuerzo aplicada a una población de bajo riesgo. Todos los cardiólogos comprendemos que una intervención de este tipo puede resultar perjudicial. Una reciente revisión ya vino a sugerir la posibilidad de potencial dañino del screening sistemático8. Aportaba bastantes datos numéricos que, al ser cuestionables, hicieron la idea general también cuestionable. Como todas las ideas en contra de la corriente principal acabó silenciada y olvidada. Creo que una valoración cualitativa y más superficial tiene menos puntos débiles.
Hace unos años nadie desconfiaba de las bondades de algunos programas de screening como el de mama o el de próstata, que incluso han pasado a formar parte de campañas de prevención dentro de nuestro sistema público de salud. Pero en los últimos años han surgido dudas razonables con respecto a su seguridad cuando se han analizado en detalle los beneficios y los riesgos. En concreto la mamografía tiene la capacidad de prevenir una muerte por cáncer de mama por cada 1.000 mujeres testadas (sin duda una capacidad muy superior a la del ECG), pero no modifica en absoluto la mortalidad por cualquier cáncer en la misma población. De la misma manera que detectar una miocardiopatía hipertrófica no implica que vayamos a mejorar su pronóstico vital con nuestras intervenciones. Hasta aquí la parte inofensiva del tema. El problema es que entre las mismas mil mujeres 100 fueron expuestas a un falso positivo, que por suerte, en la mayoría de los casos solo quedó en un susto, pero en 5 acabó en una mastectomía considerada innecesaria. Tenían un cáncer de mama, pero nunca hubiesen muerto como consecuencia de este. Es decir, según estos datos, el screening de cáncer de mama con mamografías solo repercute en sustos y mutilaciones. Podría daros datos similares del screening de cáncer de próstata con PSA o el de cáncer de ovario con ecografía vaginal pero os dejo el enlace al pie del comentario para que podáis consultar los detalles9.
Si atendemos a las cifras de sensibilidad y especificidad reales del ECG y la incidencia de las complicaciones agudas con el deporte y conociendo las posibles complicaciones y efectos adversos de la multitud de pruebas diagnósticas en cardiología y los distintos tratamientos, no hay motivos para pensar que esto vaya a ser diferente. Podría incluso ser peor. Como venía a concluir una reciente revisión publicada en JAMA sobre cómo perciben los clínicos las estrategias de screening1, los clínicos raramente se crean unas expectativas acertadas sobre los beneficios y daños de las técnicas diagnósticas y de screening... A menudo infraestiman los daños y sobreestiman los beneficios. Esta percepción inexacta sobre beneficios y riesgos puede repercutir en opciones de manejo clínico subóptimas.
En mi corta experiencia en la valoración cardiovascular de los deportistas he presenciado la exposición a contrastes, radiación y técnicas invasivas en bastantes deportistas. Un Raynaud severo por solgol en un QT largo diagnosticado al final de una carrera de casi 20 años de fútbol profesional sin ningún síntoma en toda la vida, mialgias e impotencia por estatinas, cansancio por betabloqueantes, fobias al ejercicio o excesiva preocupación por hallazgos de dudosa significación patológica, una caída en la cinta a 19 km/h que por suerte no acabó mal, etc. Y sin embargo, todavía me faltan unos cuantos reconocimientos para llegar a las 6 cifras que hacen falta para ahorrarle a uno un susto de verdad (suponiendo que no lo vaya a tener en cualquier caso). De ahí mi escepticismo.
Creo que es innegable que existen dudas razonables con respecto a la eficacia y la seguridad del screening cardiovascular de los deportistas.
Creo que es innegable que existen dudas razonables con respecto a la eficacia y la seguridad del screening cardiovascular de los deportistas.
Referencia
Sudden Cardiac Arrest during Participation in Competitive Sports
- Cameron H. Landry, Katherine S. Allan, Kim A. Connelly, Kris Cunningham, Laurie J. Morrison, Paul Dorian for the Rescu Investigators
- N Engl J Med 2017; 377:1943-1953.
Bibliografía
- Sudden Cardiac Arrest during Participation in Competitive Sports. Cameron H. Landry et al. N Engl J Med 2017; 377:1943-1953.
- Sudden Cardiac Death in Athletes. Emery MS1, Kovacs RJ. JACC Heart Fail. 2018 Jan;6(1):30-40.
- Trends in sudden cardiovascular death in young competitive athletes after implementation of a preparticipation screening program. Corrado D, Basso C, Pavei A, Michieli P, Schiavon M, Thiene G. JAMA. 2006;296: 1593-1601.
- Are Olympic athletes free from cardiovascular diseases? Systematic investigation in 2352 participants from Athens 2004 to Sochi 2014. Pelliccia A, et al. Br J Sports Med 2017;51:238-243.
- Mandatory electrocardiographic screening of athletes to reduce the risk for sudden death: proven fact or wishful thinking? Steinvil A, Chundadze T, Zeltser D et al. J Am Coll Cardiol 2011;57:1291-6.
- Data on benefits of screening for sudden cardiac death are withheld. Deborah Cohen. BMJ 2016;353:i220.
- Optimal Screening Methods to Detect Cardiac Disorders in Athletes: An Evidence-Based Review. Zachary K. Winkelmann. Journal of Athletic Training 2017;52(12):1168-1170.
- Harms and benefits of screening young people to prevent sudden cardiac death. Van Brabandt H, Desomer A, Gerkens S, Neyt M. BMJ 2016.
- https://www.harding-center.mpg.de/en/fact-boxes/early-detection-of-cancer
- Hoffmann TC, Del Mar C. Clinicians’ Expectations of the Benefits and Harms of Treatments, Screening, and Tests. A Systematic Review. JAMA Intern Med. 2017;177(3):407-419.
