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Recientemente, se ha publicado en JACC un interesante documento que repasa algunos de los aspectos más controvertidos del manejo del paciente ambulatorio con insuficiencia cardiaca (IC) y fracción de eyección (FEVI) reducida. Debido a la longitud del documento, y por lo interesante que resulta, hemos decidido comentarlo en dos partes.

Manejo farmacológico

A pesar de que este documento se apoya fundamentalmente en las guías americanas de IC, las diferencias con otras, como las europeas o las canadienses, son sutiles. El uso de fármacos con evidencia debe considerarse y reevaluarse a lo largo de todo el proceso del paciente con IC. Además, el manejo debe incluir también el de las comorbilidades y el proceso asistencial.

Hay tres aspectos fundamentales en el manejo farmacológico: el inicio del fármaco (con las limitaciones para hacerlo), la titulación del fármaco (hasta las dosis máximas toleradas) y el cambio de fármacos por moléculas que aportan un beneficio adicional. Para ello, es fundamental establecer los objetivos terapéuticos, la hoja de ruta del paciente y estructurar el seguimiento.

En este documento se recogen algunos algoritmos de manejo práctico de la titulación de los fármacos y las dosis objetivo. Quizá no se insiste mucho en el concepto de dosis máxima tolerada, que es la máxima que puede recibir el paciente según sus características, y que no suele corresponder a la de los ensayos. Como dato curioso, desaconsejan específicamente el uso de dosis superiores a las máximas de los ensayos por carecer de evidencia.

El inicio de betabloqueantes e IECA (o ARA-II) es el tratamiento de primera línea en todos estos pacientes. Aunque no hay evidencia que justifique la secuencia de inicio, se sabe que los IECA/ARA-II se toleran mejor en el paciente que aún está congestivo y los betabloqueantes en aquellos que están más “secos”. Asimismo, influyen en la elección de inicio otros parámetros, como la frecuencia cardiaca, las cifras de presión arterial o la función renal. Solo se recomienda el uso de aquellos con evidencia en IC, e incluso en este documento se excluye el uso de nevibolol, evaluado en el ensayo SENIORS.

Los antagonistas del receptor mineralocorticoide quedan situados en la tercera línea en pacientes sintomáticos, y en este documento no se posicionan a favor de su uso precoz, incluso en una potencial “triple terapia inicial” como sugieren otros expertos. Se insiste mucho en sus contraindicaciones y potenciales peligros, y la importancia del control analítico durante la titulación. Asimismo, se deja claro que no es necesario su uso para considerar el cambio de IECA/ARA-II a sacubitrilo/valsartán.

Se insiste mucho en que el cambio a sacubitrilo/valsartán se realice conforme a las indicaciones actuales, a pesar de que su seguridad y tolerancia es igual de cualquier IECA o ARA-II. En este documento se repasan algunos de los aspectos clave del cambio (switch) y del manejo, como la periodicidad de la titulación según el TITRATION, la falta de evidencia en pacientes naïve y la precaución en algunos subgrupos de pacientes, como los que tienen ERC o los ancianos. Tanto es así que recomiendan, a pesar del subestudio que demostraba seguridad, iniciar a dosis de 24/26 mg cada 12 horas en mayores de 75 años.

El uso de ivabradina para conseguir el control de frecuencia cardiaca (FC), refuerza la importancia de la misma como objetivo en el manejo de estos pacientes. En este documento el posicionamiento es muy claro, y se establece la necesidad de titular a dosis máximas los betabloqueantes antes de iniciar ivabradina, aunque algunos estudios han demostrado que el uso precoz de ivabradina (incluso antes del alta hospitalaria) permite alcanzar precozmente los objetivos de FC y en ocasiones facilita la titulación de betabloqueantes.

Muy en la línea de las últimas guías americanas de IC, se recomienda el uso de nitratos e hidralazina en pacientes afroamericanos, especialmente en clase funcional III y IV, en pacientes que han alcanzado dosis máxima de betabloqueantes e IECA/ARA-II. No existe mención a la digoxina en el algoritmo terapéutico americano.

Titulación y seguimiento farmacológico

El tiempo entre el inicio y la titulación de los diferentes fármacos se establece en un mínimo de 2 semanas, nunca antes. Esto puede resultar controvertido en pacientes recientemente dados de alta, en los que podría titularse antes. Se recomienda un régimen periódico de visitas con medición de parámetros clínicos y analíticos durante la misma, con un objetivo de tiempo de titulación de 3 a 6 meses. A partir de este momento se puede valorar la necesidad del implante de dispositivos o de terapias avanzadas, aunque no aclaran si esto debería ser igual en isquémicos y no isquémicos.

Desde mi punto de vista, este documento se aleja un poco de la realidad clínica cuando revisa la importancia de los controles intermedios, especialmente analíticos, y las implicaciones que esto tiene a la hora de iniciar o titular los fármacos. Aunque sabemos de su importancia, la realidad asistencial es que en ocasiones muchos de ellos se evitan o posponen, o de otra manera se favorecería su infrautilización ya que no es sostenible con el sistema actual. Asimismo, pueden resultar excesivamente conservadoras en los pacientes con ERC, y se alejan en algunos conceptos, como el uso de IECA que hacen los nefrólogos en fases avanzadas, y que podría también tener un beneficio cardiológico.

Por último, el tiempo recomendado para reevaluar al paciente tras el fin de titulación es de forma periódica cada 3 o 6 meses, con controles intermedios si fuera necesario. Recomiendan repetir pruebas de imagen a los 3 o 6 meses del fin de la titulación (toma de decisiones), pero no de forma rutinaria (solo si se sospecha empeoramiento). Asimismo, no se recomienda retirar los fármacos específicos en pacientes con FEVI recuperada, a no ser que la causa sea muy clara y reversible.

Remitir al especialista en IC

En este documento se sugiere un algoritmo muy interesante en el que se recogen algunas de las razones de remitir al paciente al especialista en IC. Desde mi punto de vista, debería haberse insistido más en remitir a unidades especializadas de IC más que a especialistas, para reforzar la importancia de la enfermería y del trabajo multidisciplinar.

Los motivos para remitir se recogen en el acrónimo: I NEED HELP.

  • I: inotrópicos.
  • N: NYHA IIIb o IV, o péptidos natriuréticos persistentemente elevados (se sobreentiende que de manera ambulatoria).
  • E: end organ dysfunction.
  • E: ejection fraction < 35%.
  • D: DAI choques.
  • H: hospitalizaciones, al menos una (paciente de alto riesgo de reingreso).
  • E: edema persistente a pesar de la subida de diurético.
  • L: low blood pressure, or high heart rate.
  • P: progronstic medication) o progresiva intolerancia al inicio o titulación de los fármacos cardioespecíficos.

Aunque se puede discutir este algoritmo, lo más interesante es que un primer abordaje del paciente con IC se puede hacer en cualquier ámbito, y que hay que identificar muy bien las situaciones clínicas y perfiles de pacientes de mayor riesgo de descompensación e ingreso para ser manejados en torno a las unidades especializadas.

Referencia

2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Optimization of Heart Failure Treatment: Answers to 10 Pivotal Issues About Heart Failure With Reduced Ejection Fraction

  • Heart Failure Pathway Writing Committee, Clyde W. Yancy, James L. Januzzi Jr., Larry A. Allen, Javed Butler, Leslie L. Davis, Gregg C. Fonarow, Nasrien E. Ibrahim, Mariell Jessup, JoAnn Lindenfeld, Thomas M. Maddox, Frederick A. Masoudi, Shweta R. Motiwala, J. Herbert Patterson, Mary Norine Walsh and Alan Wasserman.
  • DOI: 10.1016/j.jacc.2017.11.025.

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