Cristina Goena, María Lázaro, Teresa Mombiela y Ana Barradas abordan la hipertensión arterial pulmonar (HAP), una enfermedad de progresión rápida y de mal pronóstico si se tarda en detectar, con etiologías muy diferentes pero que conllevan al desarrollo de cambios moleculares y anatómicos en la circulación pulmonar.

Según las guías de práctica clínica, se define como una presión en arteria pulmonar media superior a 25 mmHg, pero tras el Simposio Internacional de Niza en 2018 este valor se ha reducido a 20 mmHg.

Habitualmente, el ecocardiograma es la técnica de screening de HAP, aunque el cambio de definición puede dificultar su detección en la evaluación inicial de pacientes borderline. “Cuando ya aumenta la presión pulmonar y el ecocardiograma lo detecta, hemos perdido mucho lecho vascular pulmonar”, explica Teresa Mombiela (Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid). “No creo que haya que hacer un cambio drástico en los valores del ecocardiograma, pero si tienes una sospecha real y las velocidades de regurgitación tricuspídea están por encima de 2’8, hay que ser más proactivo a la hora de confirmar el diagnóstico. Y por supuesto, interpretar siempre el ecocardiograma en el contexto del paciente”.

Participantes:

Cristina Goena Vives
Hospital de Mendaro (Guipúzcoa)

María Lázaro Salvador
Hospital Universitario de Toledo

Ana Barradas Pereira Martins Pires
Royal Brompton Hospital (Londres)

Teresa Mombiela Remírez de Ganuza
Hospital General Universitario Gregorio Marañón (Madrid)

Sobre las técnicas de imagen complementarias que se podrían realizar tras la evaluación inicial que ayuden en la precisión diagnóstica, la especialista María Lázaro Salvador (Hospital Universitario de Toledo) destaca parámetros ecocardiográficos de imagen más avanzada, que van más allá de la velocidad de regurgitación tricuspídea y podrían arrojar más luz sobre un posible exceso de poscarga en el ventrículo derecho. Entre las nuevas técnicas de ecocardiograma, el 3D ofrece una morfología real del ventrículo derecho y cómo se contrae, vital para el pronóstico del enfermo. La resonancia también puede resultar muy útil para observar la morfología, dimensiones y función del ventrículo derecho, aunque esta prueba no siempre está disponible. “Un eco bien hecho en un paciente bien seleccionado nos puede ayudar muchísimo al diagnóstico. Si además disponemos de 3D, strain y resonancia, todavía mejor”, reconoce.

Las técnicas de imagen tienen un valor indiscutible en el momento del diagnóstico, pero también tienen un valor pronóstico y en el seguimiento. ¿Cuáles serían las medidas objetivas más fiables para valorar la función del ventrículo derecho, el principal factor pronostico en esta patología? Ana Barradas recomienda realizar un ecocardiograma cada seis meses en aquellos pacientes en clase funcional 3-4, y anual a los de clase funcional 1-2. “Otra medida es realizar una resonancia magnética de control cada dos años, porque muchas veces podemos ver cosas que por la morfología y la ventana del paciente no tendríamos oportunidad de ver en la eco”, apunta la cardióloga del Royal Brompton Hospital (Londres). También el TAC tiene un papel muy importante en el diagnóstico etiológico.

Además de parámetros clínicos y de imagen, la prueba de esfuerzo con consumo de oxígeno o ergoespirometría en la HAP supone un reto y una herramienta en desarrollo pero con una utilidad indiscutible. Los parámetros como el consumo de oxígeno, los equivalentes de oxígeno y CO2 y la presión parcial de CO2 en el aire espirado o PCO2 son tan característicos que no solo nos van a ayudar en el pronóstico, además pueden ayudar en el diagnóstico precoz en poblaciones de riesgo”, apunta María Lázaro.

Entonces, ¿en qué perfil de paciente nos podemos beneficiar más de realizar un diagnóstico invasivo de forma precoz? Ana Barradas opina que “el cateterismo se tiene que hacer en el momento de la sospecha diagnóstica, con muy pocas excepciones”, algo en lo que difiere la Dra. Mombiela: “creo que cuando vaya a ser útil. Hay que mirar mucho para qué vas a usar lo que encuentres. Si la sospecha es de HAP (grupo 1), el umbral tiene que ser muy bajo”.

Con respecto al manejo terapéutico, la Dra. Mombiela destaca a su vez el importante cambio de concepto en los últimos años a la hora de tratar la enfermedad, más que la aparición de nuevos tratamientos: “parece que lo que tiene sentido es iniciar el abordaje de las tres dianas terapéuticas lo más rápido posible”.

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• Guía ESC/ERS 2015 sobre diagnóstico y tratamiento de la hipertensión pulmonar. Nazzareno Galiè , Marc Humbert ,a, Jean-Luc Vachieryc, Simon Gibbs, Irene Lang, Adam Torbicki, Gérald Simonneaua, Andrew Peacocka, Anton Vonk Noordegraafa, Maurice Beghettib, Ardeschir Ghofrania, Miguel Ángel Gómez Sánchez, Georg Hansmannb, Walter Klepetkoc, Patrizio Lancellotti, Marco Matuccid, Theresa McDonagh, Luc A. Pierard, Pedro T. Trindade, Maurizio Zompatorie, Marius Hoepera Victor Aboyans, Antonio Vaz Carneiro, Stephan Achenbach, Stefan Agewall, Yannick Allanorea, Riccardo Asteggiano, Luigi Paolo Badano, Joan Albert Barberàa, Hélène Bouvaist, Héctor Bueno, Robert A. Byrne, Scipione Carerj, Graça Castro, Çetin Erol, Volkmar Falk, Christian Funck-Brentano, Matthias Gorenflob, John Grantonc, Bernard Iung, David G. Kiely, Paulus Kirchhof, Barbro Kjellstrom, Ulf Landmesser, John Lekakis, Christos Lionis, Gregory Y.H. Lip, Stylianos E. Orfanosa, Myung H. Parkc, Massimo F. Piepoli, Piotr Ponikowski, Marie-Pierre Revele, David Rigaua, Stephan Rosenkranz, Heinz Völler, José Luis Zamorano. DOI: 10.1016/j.recesp.2016.01.002
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