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Desde la publicación de las guías europeas de prevención cardiovascular del 2021, los objetivos de colesterol LDL (c-LDL) son cada vez más exigentes. Carolina Robles Gamboa analiza con Román Freixa Pamias, Jorge Salamanca Viloria y Pedro Cepas Guillén el papel del c-LDL en la progresión de la enfermedad coronaria y su impacto en el riesgo cardiovascular de los pacientes que han sufrido un síndrome coronario agudo.

En los pacientes que han sufrido un síndrome coronario agudo (SCA), considerados de muy alto riesgo cardiovascular, el objetivo a perseguir es un c-LDL <55mg/dL, e incluso en algunas ocasiones se recomienda <40mg/dL en pacientes con eventos recurrentes dentro de los 2 años.

Participantes:

Carolina Robles Gamboa
Hospital Universitario de Toledo

Román Freixa Pamias
Hospital de Sant Joan Despí Moisès Broggi (Barcelona)

Jorge Salamanca Viloria
Hospital Unversitario de La Princesa (Madrid)

Pedro Cepas Guillén
Hospital Clínic de Barcelona

Empezando por el paciente ambulatorio con antecedente de SCA, alcanzar este objetivo no es tan habitual. Según los últimos datos en registros como el DA VINCI o el EUROASPIRE V, se consigue en menos del 20% de los pacientes. “Realmente estos pacientes que han tenido un SCA con un elevado riesgo de volver a tener un evento en el futuro están muy lejos del objetivo que nos habíamos marcado. Tenemos mucho campo por recorrer”, afirma el cardiólogo clínico Román Freima Pamias (Hospital de Sant Joan Despí Moisès Broggi, Barcelona).

Jorge Salamanca Viloria (Hospital Universitario de La Princesa, Madrid) y Pedro Cepas Guillén (Hospital Clínic de Barcelona) aportan su visión desde las unidades coronaria y hemodinámica sobre las posibles causas de ingreso de pacientes con SCA que tienen antecedentes previos de cardiopatía isquémica y el uso de tratamientos basados en estatinas de alta potencia para reducir la placa y llegar a objetivos c-LDL.

Ya en el seguimiento posterior ambulatorio de los pacientes con cardiopatía isquémica crónica, estudios recientes de imagen con el grupo de fármacos i-PCSK9 han mostrado que una reducción importante de c-LDL se asocia con la estabilidad de placa de ateroma y en consecuencia una reducción de eventos. Pedro Cepas comenta la relación de las placas vulnerables con la recurrencia de eventos coronarios, y las técnicas actuales para visualizar este riesgo: “en los estudios PROSPECT y PROSPECT II se identifica que las lesiones no significativas que se relacionaban con mayor probabilidad de eventos coronarios eran aquellas con una gran carga de ateroma y la presencia de placas vulnerables”. En opinión de Pedro, a la hora de tratar placas vulnerables hace falta un tratamiento sistémico, coincidiendo con la opinión de Román Freixa: “si eres agresivo utilizando fármacos potentes y combinaciones que te aseguren llegar al objetivo c-LDL <55mg/dL, conllevará una mayor estabilización de la placa y un menor riesgo de tener eventos cardiovasculares en el futuro”.

Sobre la evidencia más actual de i-PCSK9, Jorge Salamanca comenta los resultados del estudio Huygens con evolucumab, que aporta datos sobre la estabilización y reducción de la placa, y con ello la disminución de eventos y un efecto en la reducción de las cifras de c-LDL muy precoz.

Los tres especialistas coinciden en los mensajes claves: hay que ser exigentes y llegar cuanto antes a los objetivos de c-LDL en el paciente de muy alto riesgo cardiovascular, utilizando el arsenal terapéutico disponible (estatinas de alta potencia, ezetimiba y los i-PCSK9) que han demostrado reducir el c-LDL, y por consiguiente los eventos clínicos.

• EUROASPIRE V: Lifestyle and impact on cardiovascular risk factor control in coronary patients across 27 countries: Results from the European Society of Cardiology ESC-EORP EUROASPIRE V registry. Kornelia Kotseva, Guy De Backer, Dirk De Bacquer, Lars Rydén, Arno Hoes, Diederick Grobbee, Aldo Maggioni, Pedro Marques-Vidal et al. Eur J Prev Cardiol. 2019 May;26(8):824-835.
• DA VINCI: EU-Wide Cross-Sectional Observational Study of Lipid-Modifying Therapy Use in Secondary and Primary Care: the DA VINCI study. Kausik K Ray, Bart Molemans. Marieke Schoonen, Periklis Giovas et al. Eur J Prev Cardiol. 2021 Sep 20;28(11):1279-1289.
• PROSPECT II: Identification of vulnerable plaques and patients by intracoronary near-infrared spectroscopy and ultrasound (PROSPECT II): a prospective natural history study. David Erlinge, MD, Akiko Maehara, MD Ori Ben-Yehuda, MD, Hans Erik Bøtker, MD, Michael Maeng, MD, Lars Kjøller-Hansen, MD et al. Lancet. 2021 Mar 13;397(10278):985-995.
• HUYGENS: Assessing the impact of PCSK9 inhibition on coronary plaque phenotype with optical coherence tomography: rationale and design of the randomized, placebo-controlled HUYGENS study. Stephen J Nicholls, Steven E Nissen, Francesco Prati, Stephan Windecker et al. Cardiovasc Diagn Ther. 2021 Feb;11(1):120-129.