En la actualidad, existen dudas sobre cuál es el mejor momento para realizar la coronariografía y la revascularización en pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST).
Los autores de este estudio analizaron la hipótesis de si una estrategia muy precoz con coronariografía y posible revascularización en las primeras 12 horas del diagnóstico era superior a una estrategia invasiva entre las 48 y las 72 horas, en cuanto a los resultados clínicos.
Los pacientes ingresados con sospecha clínica de un SCASEST en Copenhague (Dinamarca) fueron valorados para la inclusión en el ensayo VERDICT (Very Early Versus Deferred Invasive Evaluation Using Computerized Tomography). Los pacientes con cambios en el ecocardiograma (ECG) sugerentes de isquemia o elevación de troponinas, en los que una estrategia invasiva con coronariografía era factible de realizarse desde el punto de vista logístico en las primeras 12 horas, fueron aleatorizados 1:1 a coronariografía muy precoz (< 12 horas) o tratamiento estándar invasivo a las 48 o 72 horas.
La variable de resultado principal era una combinación de mortalidad por cualquier causa, infarto recurrente no fatal, reingreso por isquemia miocárdica refractaria o ingreso por insuficiencia cardiaca.
Un total de 2.147 pacientes fueron aleatorizados; 1.075 fueron asignados al grupo de evaluación invasiva muy precoz (con coronariografía que se realizó a una mediana de 4,7 horas después de la aleatorización), mientras que 1.072 fueron asignados al tratamiento estándar con coronariografía realizada a una mediana de 61,6 horas después de la aleatorización. Entre los pacientes con estenosis coronarias significativas identificadas en la angiografía, la revascularización se realizó en el 88,4% de los casos con estrategia precoz y en el 83,1% de los casos con estrategia estándar. Con una mediana de seguimiento de 4,3 años (rango intercuartílico 4,1-4,4) el objetivo de valoración principal se observó en 296 (27,5 %) de los participantes del grupo de coronariografía precoz y 316 (29,5%) del grupo estándar (hazard ratio [HR] 0,92; intervalo de confianza al 95%, 0,78-1,08). Entre los pacientes con puntuación en la escala de GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) > 140, una estrategia invasiva muy precoz mejoró el resultado principal en comparación con la estrategia invasiva estándar (HR 0,81; 0,67-1,01; valor P para la interacción = 0,023).
Los autores concluyen que una estrategia invasiva con coronariografía muy precoz no mejora el pronóstico a largo plazo en comparación con la estrategia invasiva estándar (a los 2 o 3 días) en pacientes con SCASEST. Sin embargo, en los pacientes de más alto riesgo, una estrategia invasiva muy precoz mejora el pronóstico.
Comentario
El pronóstico de los pacientes con SCASEST ha mejorado progresivamente en las últimas dos décadas, pero el mejor momento para realizar la coronariografía aún continúa siendo un motivo de debate. Una estrategia invasiva muy precoz (en menos de 12 horas) podría ser útil en los casos en los que existiera una oclusión coronaria establecida o inminente, en los que una revascularización temprana podría ayudar a salvar el miocardio en riesgo. Desde otro punto de vista, el pretratamiento más prolongado con terapia antitrombótica e hipolipemiante podrían estabilizar la placa, y optimizar las condiciones para una revascularización subsiguiente.
Las guías de práctica clínica actuales recomiendan una estrategia de intervencionismo en < 24 horas en los casos de riesgo (con cambios en ECG, elevación de marcadores o puntuación GRACE > 140). Esta recomendación se basa en el ensayo TIMACS (Timing of Intervention in Acute Coronary Syndromes), en el que una estrategia invasiva muy precoz (dentro de las 14 primeras horas) no fue ventajosa en términos de reducción de mortalidad, infarto o ictus, salvo para los pacientes con GRACE > 140. Sin embargo, se desconoce hasta qué punto los pacientes podrían beneficiarse de una estrategia invasiva realizada incluso antes de las 14 horas.
En el editorial que acompaña a este artículo, los doctores Jolly y Mehta exponen que el fundamento teórico por el que se piensa que la coronariografía precoz mejoraría los resultados es la identificación de lesiones hemodinámicamente significativas, seguida de una rápida revascularización. Además, en los casos en los que se descartara enfermedad coronaria epicárdica, podría suspenderse la terapia antitrombótica y evitar complicaciones como el sangrado. En el ensayo VERDICT una proporción importante (más del 80% de pacientes) tenía estenosis coronarias significativas y se realizó revascularización. La tasa de complicaciones fue baja y comparable en los dos grupos de estrategia de tratamiento, incluso el sangrado. Pese a ello, encontramos que una estrategia de evaluación coronaria invasiva muy temprana y revascularización en una mediana de 4,7 horas después del diagnóstico no mejoró los resultados clínicos en comparación con una estrategia invasiva realizada entre 2 y 3 días (media de 61,6 horas) en los pacientes con SCASEST. Sin embargo, en aquellos de mayor riesgo, definidos por una puntuación GRACE > 140, los resultados mejoraron con la estrategia invasiva muy temprana.
La coronariografía precoz se realizó mucho antes en el VERDICT que en el ensayo TIMACS (mediana de 4,6 horas en VERDICT frente a 14 horas en TIMACS), y la estrategia invasiva estándar se realizó algo más tarde (mediana de 61,6 horas en VERDICT frente a 50 horas en TIMACS). Si una estrategia invasiva temprana fuera realmente mejor que una estrategia invasiva estándar, es razonable suponer que sería más probable que se detectase un efecto beneficioso en los resultados del VERDICT que en TIMACS porque la diferencia de tiempo entre los dos grupos de estrategia fue considerablemente mayor. No obstante, ambos ensayos coinciden en que el subgrupo de pacientes de mayor riesgo (aquellos de GRACE > 140) se benefician de intervencionismo precoz en ausencia de contraindicaciones.
Una de las limitaciones del ensayo VERDICT es que se realizó como un estudio clínico pragmático integrado en la práctica clínica diaria en los hospitales participantes y, por lo tanto, no fue logísticamente posible registrar a todos los pacientes evaluados para su inclusión durante el periodo de reclutamiento del ensayo.
Referencia
- Kofoed KF, Kelbæk H, Hansen PR, Torp-Pedersen C, Høfsten D, Kløvgaard L, Holmvang L, Helqvist S, Jørgensen E, Galatius S, Pedersen F, Bang L, Saunamaki K, Clemmensen P, Linde JJ, Heitmann M, Nielsen OW, Raymond IE, Kristiansen OP, Svendsen IH, Bech J, Vall-Lamora MHD, Kragelund C, Hansen TF, Hove JD, Jørgensen T, Fornitz GG, Steffensen R, Jurlander B, Abdulla J, Lyngbæk S, Elming H, Therkelsen SK, Abildgaard U, Jensen JS, Gislason G, Køber LV, Engstrøm T.
- Circulation 2018;138(24):2741-2750.
