El pronóstico y las implicaciones terapéuticas del síncope en pacientes con tromboembolismo pulmonar (TEP) es aún controvertido. Los autores de este trabajo realizaron una revisión sistemática y un metaanálisis para investigar la asociación entre el síncope y el pronóstico a corto plazo, teniendo en cuenta la presencia o ausencia de inestabilidad hemodinámica en el momento de la presentación del TEP.
Se identificaron 1.664 estudios en la literatura, en los que se incluyeron un total de 21.956 pacientes con TEP (n = 3.706 con síncope). El síncope estuvo asociado con una mayor prevalencia de inestabilidad hemodinámica (odds ratio (OR) 3,50; intervalo de confianza [IC] 95%: 2,67-4,58), así como datos ecocardiográficos de disfunción ventricular derecha (VD) (OR 2,10; IC 95%: 1,60-2,77). Los pacientes con síncope tenían un mayor riesgo de mortalidad precoz por cualquier causa (tanto intrahospitalaria como a los 30 días) (OR 1,73; IC 95%: 1,22-2,47), así como de presentar eventos adversos relacionados con el TEP a los 30 días (OR 2,00; IC 95%: 1,11-3,60). La diferencia absoluta de riesgos para la mortalidad por cualquier causa fue +6% (IC 95%: +1 a +10) en los estudios incluyendo a pacientes no seleccionados, pero fue del –1% (IC 95%: –2% a +1%) en pacientes normotensos.
El síncope como manifestación del TEP se asocia a una mayor prevalencia de inestabilidad hemodinámica y disfunción VD en el momento de su presentación, y a un riesgo elevado de eventos adversos relacionados con el TEP. La asociación con el aumento de mortalidad precoz fue más prominente en los estudios con pacientes no seleccionados, en comparación a aquellos que analizaron solo a pacientes normotensos.
Comentario
El síncope es uno de los síntomas clásicos del TEP agudo y de acuerdo con estudios de cohortes previos, se presenta en uno de cada cuatro pacientes con TEP. Además, hasta en uno de cada seis pacientes que acuden a urgencias por síncope no explicado se diagnostica un TEP como causa del mismo. Los mecanismos fisiopatológicos que explican el síncope incluyen la hipoperfusión cerebral secundaria a una caída brusca del gasto cardiaco, las arritmias o un reflejo vasovagal. Los autores de este trabajo analizaron la asociación del síncope, los parámetros hemodinámicos de gravedad del TEP y los eventos adversos a corto plazo.
Los resultados de este metaanálisis muestran que los pacientes con TEP que presentan síncope con frecuencia tienen signos de inestabilidad hemodinámica y/o disfunción VD, y también se encontraban con mayor riesgo de presentar eventos adversos (mortalidad, insuficiencia respiratoria con necesidad de ventilación mecánica, necesidad de realizar resucitación cardiopulmonar o administración de inotrópicos). Sin embargo, esta última relación no era significativa en los estudios que incluyeron exclusivamente a pacientes normotensos, en comparación con estudios que incluyeron a pacientes de diferente perfil hemodinámico.
Existen dos explicaciones que podrían justificar la asociación que se mostró entre síncope e inestabilidad hemodinámica en este metaanálisis:
- Reducción del gasto cardiaco en casos de localización central del TEP, trombo ventricular derecho, alto índice de shock, comorbilidad cardiovascular y otros factores relacionados con escasa reserva contráctil. De hecho, el síncope estuvo claramente asociado con un mayor riesgo de disfunción VD.
- La segunda explicación es de tipo metodológico, ya que podrían existir sesgos, debido a que los estudios que refuerzan que el síncope en TEP se asocia a mayor riesgo de eventos adversos tuvieron peores puntuaciones en los índices de calidad para seleccionar artículos a incluir en el metaanálisis.
Se necesitan estudios prospectivos a gran escala, con una definición clara de “síncope” y que incluyan un protocolo de valoración ecocardiográfica. Aunque la presencia de un sesgo de publicación es algo inherente a los estudios de revisión sistemática, estos permiten agrupar a varios miles de pacientes y con estimaciones de riesgo más robustas que los estudios individuales con un número muy inferior de pacientes. La heterogeneidad clínica es otro factor importante, ya que existía una destacable heterogeneidad en aspectos como el momento de la valoración ecocardiográfica, el grado de inestabilidad hemodinámica o la definición de los efectos adversos en cada uno de los estudios incluidos en el metaanálisis. Es destacable que el ensayo PEITHO (Pulmonary Embolism Thrombolysis) no fue incluido, debido a que no se recogió en el formulario del estudio la información acerca de la presencia de síncope.
Como conclusión final de este metaanálisis, los autores encontraron que los pacientes con TEP agudo que presentaban síncope tenían una mayor prevalencia de inestabilidad hemodinámica y datos ecocardiográficos de disfunción ventricular derecha, y además presentaban un peor pronóstico. En base a estos resultados, la presencia de inestabilidad hemodinámica en los pacientes con TEP y síncope podría suponer un factor de confusión que explicaría el mayor riesgo de eventos adversos en el seguimiento.
Referencia
- Barco S, Ende-Verhaar YM, Becattini C, Jimenez D, Lankeit M, Huisman MV, Konstantinides SV, Klok FA.
- European heart journal 2018;39(47):4186-4195.
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