El objetivo de este estudio fue investigar el pronóstico a largo plazo (hasta 2,2 años) de la fibrilación auricular (FA) en comparación con el ritmo sinusal, en la insuficiencia cardiaca aguda y crónica, con fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) deprimida (< 40%), intermedia (40-49%) y preservada (≥ 50%).
Se analizaron datos del registro observacional, prospectivo de insuficiencia cardiaca de la Sociedad Europea de Cardiología. Un total de 14.964 pacientes con insuficiencia cardiaca (edad 66 ± 13 años, 67% varones, 53% con FEVI deprimida, 21% FEVI intermedia y 26% preservada) fueron reclutados. La prevalencia de FA fue del 27% en la FEVI deprimida, 29% en la FEVI intermedia y 39% en la FEVI preservada. La FA se asoció con edad más avanzada, peor capacidad funcional y mayores signos clínicos de insuficiencia cardiaca. Las tasas crudas de mortalidad y de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca fueron más elevadas en pacientes con FA en comparación al ritmo sinusal, en cada uno de los subtipos de insuficiencia cardiaca según la FEVI. En el análisis multivariante, la hazard ratio de FA para ingreso por insuficiencia cardiaca fue 1,036 (intervalo de confianza [IC] 95%: 0,888-1,208; p = 0,652) en la FEVI deprimida; 1,430 (IC 95%: 1,087-1,882; p = 0,011) en la FEVI intermedia y 1,487 (IC 95%: 1,195-1,851; p < 0,001) en la FEVI preservada, y para el evento combinado de mortalidad-ingresos por insuficiencia cardiaca fue de 0,957 (IC 95%: 0,843-1,087; p = 0,502); 1,302 (IC 95%: 1,055-1,608; p = 0,014), y 1,365 (IC 95%: 1,152-1,619; p < 0,001), respectivamente. En pacientes con insuficiencia cardiaca y FEVI deprimida, la FA no estuvo asociada con peor evolución en aquellos que presentaban una presentación aguda o crónica.
Los autores concluyen que la prevalencia de la FA aumenta de manera paralela a la FEVI (es decir, mayor prevalencia en la FEVI preservada), y su presencia se asocia con un peor pronóstico cardiovascular en la insuficiencia cardiaca con FEVI intermedia y preservada, pero no en la FEVI deprimida.
Comentario
La insuficiencia cardiaca es una importante causa de mortalidad y de ingresos hospitalarios. La FA a menudo coexiste con la insuficiencia cardiaca y tiene un importante impacto desfavorable en los resultados cardiovasculares y la mortalidad. Los avances en la prevención y predicción de los eventos tromboembólicos han reducido la mortalidad por esta causa en pacientes con FA, y actualmente las complicaciones cardiacas (como la insuficiencia cardiaca) son la principal causa de eventos adversos en pacientes con FA. El objetivo de este trabajo fue analizar las implicaciones de la FA en los tres fenotipos de insuficiencia cardiaca.
El registro incluyó a pacientes ambulatorios con seguimiento en consulta de cardiología, y también hospitalizados (en la planta convencional o unidad de cuidados críticos cardiológicos). Los autores de este registro a gran escala muestran que la FA fue progresivamente más común en los pacientes con menos disfunción sistólica, es decir, aquellos con insuficiencia cardiaca y FEVI preservada o intermedia.
Como señalan los doctores Siontis et al., en el editorial que acompaña a este artículo, aunque esta diferencia en la prevalencia de FA en los tres tipos de insuficiencia cardiaca puede parecer contraintuitiva, se relaciona con la fisiopatología de la arritmia en la insuficiencia cardiaca con FEVI preservada, en la que se observa fibrosis y presiones de llenado elevadas. De hecho, de manera consistente con este estudio, se ha descrito que la prevalencia de FA en la FEVI preservada varía entre el 19 y el 65%, más elevada que en insuficiencia cardiaca con FEVI deprimida. Lo más sorprendente es que en el análisis multivariante el aumento de mortalidad y hospitalizaciones solo fue significativamente superior en el caso de la insuficiencia cardiaca con FEVI preservada e intermedia, por lo que podría especularse que los pacientes con disfunción diastólica clínicamente significativa dependen de manera importante de la contribución auricular para el llenado ventricular. Además, la FA identifica a un subgrupo de pacientes con insuficiencia cardiaca y FEVI preservada con una enfermedad más avanzada.
Aunque no existen estrategias que hayan demostrado mejorar el pronóstico en insuficiencia cardiaca con FEVI preservada, sí que disponemos de terapias para reducir mortalidad y morbilidad en la FEVI deprimida, y estas intervenciones a menudo se solapan con las dirigidas a tratar la FA y, por tanto, los efectos de la arritmia en el pronóstico podrían verse atenuados en este último grupo. No obstante, es importante señalar que un subconjunto de insuficiencia cardiaca con FEVI deprimida en el contexto de la FA puede representar una taquimiocardiopatía, que puede responder bien al control de ritmo o de frecuencia y puede tener un curso más benigno en comparación con otras miocardiopatías. Ensayos recientes (CASTLE-AF) han mostrado una mejora en la evolución de los pacientes con insuficiencia cardiaca y FEVI < 35% con un control agresivo de ritmo mediante ablación de FA. Futuros ensayos deberán analizar esta intervención en los dos otros subgrupos de insuficiencia cardiaca.
La conclusión es que nuestro arsenal terapéutico para la insuficiencia cardiaca con FEVI preservada se queda corto y que la FA agrava el problema.
Las mayores limitaciones del estudio están relacionadas con la manera de diagnosticar la FA, ya que se realizó en base al electrocardiograma (ECG) en el momento de la inclusión en el registro, por lo que la prevalencia podría estar infraestimada. No está claro si los pacientes con FA y FEVI deprimida fueron tratados y seguidos más estrechamente que aquellos con FEVI intermedia y preservada, lo que puede explicar parcialmente la falta de asociación de la FA con resultados adversos en la insuficiencia cardiaca con FEVI deprimida.
Este estudio también debe tomarse en el contexto de los resultados conflictivos de otras investigaciones que sugieren que la FA tuvo una relevancia en el pronóstico similar en la FEVI preservada, intermedia y reducida. Estos resultados contradictorios pueden reflejar las limitaciones inherentes en la clasificación de insuficiencia cardiaca por la FEVI, que es notoriamente dinámica: el 40% de los pacientes con insuficiencia cardiaca y FEVI preservada disminuirá su FEVI a < 50% en 5 años, y una proporción similar de pacientes con FEVI deprimida aumentará su FEVI > 50% en el mismo periodo de tiempo.
Como conclusión final, es importante destacar que a pesar de las citadas limitaciones, la FA parece una interesante diana terapéutica en el grupo de pacientes con insuficiencia cardiaca y FEVI preservada.
Referencia
- Zafrir B, Lund LH, Laroche C, Ruschitzka F, Crespo-Leiro MG, Coats AJS, Anker SD, Filippatos G, Seferovic PM, Maggioni AP, De Mora Martin M, Polonski L, Silva-Cardoso J, Amir O.
- European heart journal 2018;39(48):4277-4284.
