El oxigenador con membrana extracorpórea veno-arterial (ECMO-VA) es un dispositivo de soporte circulatorio mecánico muy utilizado en pacientes con shock cardiogénico refractario, pero tiene el importante inconveniente de aumentar la poscarga del ventrículo izquierdo.
El objetivo de este metaanálisis fue determinar la eficacia y la seguridad de la descarga del ventrículo izquierdo durante el soporte con ECMO-VA en adultos con shock cardiogénico.
Para ello, los autores realizaron una revisión sistemática de estudios que analizaran la descarga del ventrículo izquierdo durante ECMO-VA en Medline, EMBASE y la Cochrane. El objetivo principal fue la mortalidad por cualquier causa. Los objetivos secundarios fuero: isquemia de miembros, sangrado, necesidad de depuración extrarenal, fracaso multiorgánico, ictus/accidente isquémico transitorio y hemólisis.
De 2.221 publicaciones, 17 estudios observacionales cumplían con los criterios de inclusión en la revisión. En total se incluyeron 3.997 pacientes, y 1.696 (42%) recibieron un dispositivo con el fin de descargar el ventrículo durante el soporte con ECMO (balón de contrapulsación 91,7%, dispositivo de asistencia izquierda percutánea el 5,5%, canulación transeptal a aurícula izquierda 2,8%). Hubo 2.412 muertes (el 60%) en total. La mortalidad fue menor en pacientes con descarga del ventrículo izquierdo (54%) que en aquellos sin descarga (65%) con un riesgo relativo de 0,79 (intervalo de confianza [IC] 95% 0,72-0,87; p < 0,00001). La hemólisis fue mayor en los pacientes con ECMO en los que se hizo descarga ventricular. El análisis de los objetivos secundarios no mostró diferencias significativas en los pacientes con ECMO-VA y descarga en comparación con aquellos sin descarga ventricular.
Los autores concluyen que en estudios observacionales, la descarga del ventrículo izquierdo se asoció con una menor mortalidad en pacientes con shock cardiogénico tratados con ECMO-VA. En ausencia de ensayos prospectivos aleatorizados, la descarga del ventrículo izquierdo puede considerarse en pacientes seleccionados que reciben soporte con ECMO-VA.
Comentario
El shock cardiogénico es la vía final de muchos procesos que producen daño miocárdico, como ocurre en el infarto agudo de miocardio, la miocarditis aguda, las descompensaciones de insuficiencia cardiaca, después de una cardiotomía y otras situaciones. La mortalidad continúa siendo muy alta, y la incidencia ha aumentado del 6,5% en 2003 al 10,1% en 2010 en Estados Unidos. El tratamiento debe tratar de abortar la catastrófica cascada inflamatoria, también a nivel sistémico, y conseguir una adecuada perfusión orgánica.
A pesar de que no disponemos de ensayos clínicos, el soporte con ECMO-VA es cada vez más empleado como un rescate hemodinámico de primera línea, incluso en los casos de resucitación cardiopulmonar. Este abordaje explica que, en parte, los resultados hayan sido peores con ECMO que con otros tipos de asistencias, al incluir a pacientes en una situación más crítica. El soporte con ECMO-VA se basa en la aplicación de un flujo aórtico retrógrado para obtener una adecuada perfusión sistémica, y esto constituye a su vez una importante limitación por un aumento de la poscarga ventricular izquierda que puede inducir isquemia, arritmias, congestión pulmonar, eventos trombóticos y fracaso multiorgánico. Existen varias estrategias, incluyendo el uso concomitante de balón de contrapulsación, asistencias de implantación percutánea (p. ej. Impella), la septostomía auricular o la descompresión quirúrgica directa para mitigar el daño miocárdico por la alta poscarga ventricular.
En el editorial que acompaña al artículo, los doctores Dzavík y Lawler señalan que a raíz de los resultados de este metaanálisis caben plantearse varias cuestiones. En primer lugar cuál sería el mejor momento para realizar la descarga ventricular: durante el implante de ECMO o diferida. Posiblemente anticiparse a la dilatación ventricular y al síndrome hemo-metabólico sea importante para mejorar el pronóstico. Los resultados sugieren que descargar el ventrículo es seguro (no hubo más complicaciones graves con esta estrategia, salvo la hemólisis) pero habría que seleccionar a los candidatos más adecuados para ello. Además existen dudas sobre el dispositivo a emplear, aunque esto puede ser variable según la logística y experiencia de cada centro.
En este número del Journal of the American College of Cardiology se incluye además un documento de posicionamiento en el que se recoge de una manera muy completa los aspectos relacionados con la fisiología de los pacientes con ECMO-VA, indicaciones, aspectos logísticos, implante y manejo, principales complicaciones y organización deseable del equipo que atienda a estos pacientes (el ECMO team).
Referencia
- Russo JJ, Aleksova N, Pitcher I, Couture E, Parlow S, Faraz M, Visintini S, Simard T, Di Santo P, Mathew R, So DY, Takeda K, Garan AR, Karmpaliotis D, Takayama H, Kirtane AJ, Hibbert B.
- J Am Coll Cardiol 2019;73:654-662.
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