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¿Debemos priorizar conocer la anatomía coronaria a la función en el diabético sintomático?

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Actualmente se desconoce cuál es la estrategia no invasiva óptima para los pacientes diabéticos con síntomas de enfermedad coronaria estable.

El objetivo del estudio fue determinar si la estrategia diagnóstica basada en tomografía computarizada (TC) coronaria era mejor que aquella basada en pruebas funcionales (ergometría/ecocardiograma de estrés/test de estrés nuclear) a la hora de reducir los eventos adversos cardiovasculares (muerte cardiovascular o infarto de miocardio) en pacientes diabéticos sintomáticos.

El estudio PROMISE (Prospective Multicenter Imaging Study for Evaluation of Chest Pain) analizó los resultados de emplear una estrategia no invasiva en pacientes sintomáticos. Este trabajo es un subanálisis de los pacientes diabéticos de dicho estudio.

No hubo diferencias en la edad (mediana de 61 frente a 60 años) o el sexo (mujeres 54% frente al 52%) entre el grupo de pacientes diabéticos y no diabéticos. Los pacientes diabéticos a los que se les realizó TC coronario tuvieron un menor riesgo de muerte cardiovascular o infarto de miocardio en comparación con aquellos a los que se les realizó un test funcional (TC 1,1% [10/936] frente a test de estrés 2,6% [25/972]; hazard ratio [HR] 0,38; IC 95%: 0,18 a 0,79; p = 0,01). No hubo diferencias entre ambas estrategias en pacientes no diabéticos (TC 1,4% [50/3,564] frente a test de estrés 1,3% [45/,494]; HR 1,03; IC 95%: 0,69 a 1,54; p = 0,887).

Los autores concluyen que en pacientes diabéticos con clínica estable la estrategia no invasiva con TC coronario reduce el número de eventos cardiovasculares en el seguimiento. Por tanto, el TC coronario debería considerarse como la técnica diagnóstica no invasiva inicial en pacientes diabéticos con síntomas sugestivos de enfermedad coronaria.

Comentario

Se ha demostrado recientemente que la estrategia de screening con pruebas diagnósticas no invasivas en pacientes asintomáticos no aporta beneficios, incluso en pacientes diabéticos1. Sin embargo, no se conoce muy bien cuál es la estrategia inicial a adoptar en estos pacientes diabéticos cuando consultan por síntomas compatibles con enfermedad coronaria estable.

Para solventar este vacío científico, los autores usaron la muestra poblacional del estudio PROMISE realizando un segundo análisis estadístico. Centrándose en la población diabética con síntomas sugestivos de enfermedad coronaria estable, se aleatorizaron a una estrategia diagnóstica no invasiva anatómica (TC cardiaco) o funcional (ergometría/ ecocardiograma de estrés/estudio nuclear).

El objetivo primario del estudio fue el combinado de muerte-infarto de miocardio- ingreso por angina inestable o bien muerte de causa cardiovascular-infarto de miocardio. Sin embargo, se evaluaron también las diferencias en el manejo entre ambas estrategias, entendido como la realización de coronariografía a los 90 días, revascularización coronaria tras coronariografía o la medicación prescrita a los 60 días (ácido acetilsalicílico [AAS], estatina, betabloqueante e inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina [IECA]/ antagonista del receptor de la angiotensina II [ARA-II]).

Aunque el grupo de diabéticos comparado con el de no diabéticos tenían la misma edad y distribución de género, destaca que la población diabética tenía un mayor número de comorbilidades (mayores tasas de obesidad, hipertensión arterial [HTA], sedentarismo y depresión), con el consiguiente empleo de medicación pronóstica (IECA, por ejemplo) y mayor riesgo cardiovascular a los 10 años. No podemos pasar por alto la amplia utilización de test de estrés nuclear (73%), acorde a la práctica clínica habitual de nuestros compañeros de Estados Unidos.

Los pacientes diabéticos sintomáticos aleatorizados a TC coronario tuvieron menor riesgo de muerte cardiovascular o infarto de miocardio (TC 1,1% [10/936] frente a test de estrés 2,6% [25/972]; HR 0,38; IC 95%: 0,18 a 0,79; p = 0,01). Sin embargo, no se alcanzó la significación estadística en el objetivo de muerte-infarto de miocardio- ingreso por angina inestable debido a un mayor número de ingresos por angina inestable y una mayor mortalidad de causa no cardiológica, atribuida en un principio a las comorbilidades.

Llama la atención también que el subgrupo de pacientes aleatorizados a TC coronario (fuesen diabéticos o no) se les realizaron posteriormente más coronariografías, sin embargo, esto no conllevó un mayor número de revascularizaciones coronarias. Una posible justificación es que la identificación anatómica en el TC de placas de aterosclerosis puede contribuir a guiar una estrategia más invasiva en estos casos. Además también se puede atribuir a este argumento el hecho que los pacientes con hallazgos en el TC coronario recibieron en mayor medida medicación pronóstica, comparado incluso con aquellos con test de esfuerzo positivo.

"Los pacientes diabéticos con síntomas estables sugestivos de enfermedad coronaria pueden beneficiarse de este estudio, que arroja algo de luz sobre las diferencias estrategias diagnósticas no invasivas", señala César Jiménez #BlogSEC Tuitéalo

No podemos olvidar que los estudios funcionales comúnmente arrojan unos resultados binarios (la presencia o no de isquemia) mientras que el TC coronario proporciona información más amplia dentro del abanico de la enfermedad aterosclerótica. Este hecho, con el consiguiente empleo de medicación pronóstica, puede ser lo que determine el discreto beneficio de esta técnica.

Parece que debido a la naturaleza del paciente diabético, sería recomendable realizar TC coronario como estrategia inicial para el diagnóstico de los síntomas, dado que esto se traduce en un mayor uso de fármacos pronósticos y una reducción de eventos cardiovasculares.

"Debido a la naturaleza del paciente diabético, sería recomendable el TC coronario como estrategia inicial para diagnóstico de síntomas. Esto se traduce en mayor uso de fármacos pronósticos y una ligera reducción de eventos", dice César Jiménez #BlogSEC Tuitéalo

Referencia

Stress Testing Versus CT Angiography in Patients With Diabetes and Suspected Coronary Artery Disease

  • Abhinav Sharma, Adrian Coles, Nishant K. Sekaran, Neha J. Pagidipati, Michael T. Lu, Daniel B. Mark, Kerry L. Lee, Hussein R. Al-Khalidi, Udo Hoffmann and Pamela S. Douglas.
  • J Am Coll Cardiol. 2019 Mar 5;73(8):893-902.

Bibliografía

  1. Muhlestein JB, Lappé DL, Lima JA, et al. Effect of screening for coronary artery disease using CT angiography on mortality and cardiac events in high-risk patients with diabetes: the FACTOR-64 randomized clinical trial. JAMA 2014;312: 2234–43.

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