El régimen de tratamiento antitrombótico en pacientes con fibrilación auricular (FA) que sufren un síndrome coronario agudo o se someten a angioplastia sigue sin estar claramente establecido.
La anticoagulación oral no es útil en la prevención secundaria tras un síndrome coronario agudo (SCA), y la doble antiagregación no es suficiente para reducir los eventos cardioembólicos en la FA. La triple terapia con doble antiagregación y anticoagulación asocia un aumento importante del riesgo de sangrado.
El estudio AUGUSTUS es un estudio prospectivo, multicéntrico y aleatorizado con un diseño factorial 2 x 2, que compara el tratamiento con apixabán frente a antivitamina K, y aspirina frente a placebo, en pacientes con FA y SCA o angioplastia electiva que van a ser tratados con un inhibidor de P2Y12. Evaluando la presencia de hemorragia mayor, o menor clínicamente relevante según la escala ISTH (International Society on Thrombosis and Haemostasis) y las variables compuestas de muerte u hospitalización; y muerte o evento isquémico (infarto agudo de miocardio [IAM], trombosis stent, ictus o revascularización urgente) a 6 meses de seguimiento.
Se contó con un total de 4.614 pacientes. De los cuales 2.306 recibieron apixabán 5 mg/12h o 2,5mg/12h si presentaban al menos dos de las siguientes (> 80 años, menos 60 kg o creatinina > 1,5 mg/dl); 2.308 recibieron antagonista de la vitamina K, y 2.307 fueron tratados con 81 mg de aspirina y 2.307 con placebo.
La elección del inhibidor de P2Y12 fue a elección del médico, el 92,6% recibió clopidogrel. 229 pacientes (10%) recibieron dosis de 2,5 mg de apixabán, y el tiempo medio en rango terapéutico calculado con método Rosendaal en pacientes con antivitamina K fue del 59%. El CHA2DS2-VASc score medio fue 4 y HAS-BLED 3.
Durante el seguimiento, 1.714 pacientes (37,3%) tuvieron un SCA y fueron sometidos a angioplastia, 1.097 (23,9%) tuvieron un SCA y fueron manejados médicamente, y 1.784 (38,8%) fueron sometidos a angioplastia electiva.
A los 6 meses de seguimiento, los pacientes bajo tratamiento con apixabán presentaron de forma estadísticamente significativa menos hemorragias que los tratados con antivitamina K (10,5% frente al 14,7%; hazard ratio [HR] 0,69; intervalo de confianza [IC] 95%: 0,58-0,81; p < 0,001 para no inferioridad y superioridad). Por otro lado hubo más hemorragias en los tratados con aspirina frente a placebo (16,1% frente a 9%; HR 1,89; IC 95%: 1,59-2,24; p > 0,001).
El porcentaje de pacientes con sangrado fue aun mayor en los tratados con antivitamina K y aspirina (18,7%) y menor en si tomaron apixabán y placebo (7,3%).
Al analizar la variable combinada de muerte u hospitalización; hubo menos mortalidad o ingreso en el brazo de apixabán de forma estadísticamente significativa (23,5% frente al 27,4%; HR 0,83; IC 95%: 0,74-0,93; p = 0,002). La diferencia fue a expensas de menor incidencia de hospitalización. En cambio no se encontraron diferencias al comparar aspirina frente a placebo (26,2% frente al 24,7%; HR 1,08; IC 95%: 0,96-1,21).
No hubo diferencias estadísticamente significativas en la variable muerte o evento isquémico entre los tratados con apixabán o antivitamina K (6,7% frente al 7,1%). Y los pacientes tratados con aspirina tuvieron menor incidencia de eventos isquémicos pero sin significación estadística (6,5% frente al 7,3%).
Los autores concluyen que en pacientes con FA y SCA o ACTP, el régimen de tratamiento con apixabán a dosis plenas y clopidogrel sin aspirina se asocia a menor tasa de sangrado y hospitalización sin incrementar de forma significativa los eventos isquémicos.
Comentario
El estudio AUGUSTUS pone de manifiesto que, en pacientes tratados con un inhibidor de P2Y12, principalmente clopidogrel, el uso concomitante de apixabán se asocia a menor incidencia de sangrado y de la variable combinada de muerte u hospitalización, con igual tasa de eventos isquémicos en comparación con el tratamiento concomitante con antivitamina K, y que el tratamiento con aspirina conlleva un aumento de incidencia de sangrado sin encontrar diferencias en las variables combinadas de muerte u hospitalización, y muerte o evento isquémico.
El artículo se acompaña de un editorial donde cabe destacar varios puntos de interés. El primero es que la dosis de apixabán utilizada en este estudio es la recomendada para la prevención de eventos cardioembólicos, persistiendo la menor incidencia de hemorragias, a diferencia de lo ocurrido en estudios previos con distintos anticoagulantes directos. Sin embargo, no se debe pasar por alto que los pacientes tratados con antivitamina K solo estuvieron el 59% del tiempo en rango terapéutico, lo cual es más bajo que en otros estudios similares, con un 3% por encima de un índice internacional normalizado (INR) 3, y 23% del tiempo, por debajo de 2 puntos.
Por otro lado, los pacientes que están tratados con aspirina presentan menor incidencia numérica de eventos isquémicos y casi la mitad de trombosis de stent, a pesar de no ser estadísticamente significativa, el estudio no tiene el valor estadístico suficiente para detectar eventos isquémicos pero parece ser un dato a tener en cuenta sobre todo en pacientes con alto riesgo isquémico y bajo hemorrágico. Además el periodo de mayor riesgo isquémico es en las primeras semanas tras el SCA, y en este estudio los pacientes suspendieron el tratamiento triple entre una y dos semanas tras el evento isquémico, por tanto siguen sin estar claro los efectos de una retirada pronta de la aspirina.
Por último, no se encuentran diferencias en cuanto al manejo del SCA. Tras la estabilización inicial, la estrategia de apixabán más clopidogrel mantiene el beneficio independientemente del tipo de estrategia terapéutica del SCA.
Podemos concluir que, sin olvidarnos de la importancia de individualizar según el riesgo trombótico y hemorrágico de cada paciente, la estrategia de doble terapia con apixabán y clopidogrel parece segura y ventajosa frente a la triple terapia o el tratamiento con antivitamina K en pacientes con FA y SCA o ACTP programada.
Referencia
Antithrombotic therapy after acute coronary syndrome or PCI in atrial fibrillation
- Lopes RD, Heizer G, Aronson R, et al.
- N Engl J Med. March 17, 2019 DOI: 10.1056/NEJMoa1817083.
