Los adultos de más de 75 años presentan un mayor riesgo de mortalidad tras un infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) complicado con shock cardiogénico. El propósito de este estudio fue examinar el uso de intervencionismo coronario percutáneo (ICP) en pacientes ancianos con IAMCEST y shock, y su influencia en la mortalidad intrahospitalaria.
Se utilizó una gran base de datos sanitaria de la Agency for Healthcare Research and Quality entre 1999 y 2013. El objetivo primario fue la mortalidad intrahospitalaria. La influencia del ICP y la mortalidad intrahospitalaria fue evaluada por quintiles de propensity score (PS).
De los 317.728 pacientes identificados con IAMCEST y shock en los Estados Unidos, 111.901 (35%) eran adultos de más de 75 años. De estos, el 53% eran mujeres y el 83% caucásicos. La media de enfermedades crónicas fue de 8 (rango intercuartílico: 6 a 10). El diagnóstico de IAMCEST y shock cardiogénico en pacientes ancianos disminuyó significativamente a lo largo del tiempo (proporción de ancianos con IAMCEST y shock: 42% [1999] frente al 29% [2013]). Concomitantemente, la proporción de utilización de ICP en ancianos incrementó (27% [1999] frente al 56% [2013]; p < 0,001) con menores tasas de mortalidad intrahospitalaria (64% [1999] frente al 46% [2013]; p < 0,001). Utilizando métodos de PS, el ICP se asoció con un menos riesgo de mortalidad intrahospitalaria a lo largo de los quintiles de PS (odds ratio [OR] de Mantel-Haenszel: 0,48; intervalo de confianza [IC] 95%: 0,45-0,51). Esta reducción de mortalidad intrahospitalaria se observó en cuatro regiones diferentes de los Estados Unidos (OD ajustadas: noreste: 0,541; IC 95%: 0,36-0,47; medio oeste: 0,49; IC 95%: 0,42-0,57; sur: 0,51; IC 95%: 0,46-0,56; oeste: 0,46; IC 95%: 0,41-0,53).
Este gran estudio contemporáneo muestra que la utilización del ICP en pacientes ancianos con IAMCEST y shock cardiogénico está incrementándose y paralelamente se asocia a una reducción sustancial de la mortalidad. Aunque el juicio clínico es fundamental, los ancianos no deberían ser excluidos de una revascularización temprana basados únicamente en la edad, en ausencia de contraindicaciones absolutas.
Comentario
El shock cardiogénico es una de las complicaciones más graves del IAMCEST y se asocia a un mal pronóstico con una elevada mortalidad, incluso tras una revascularización precoz y adecuada constituyendo la primera causa de muerte intrahospitalaria. En pacientes ancianos, esta complicación es aún más frecuente y con peor pronóstico.
La disminución de la mortalidad observada en los últimos años en IAMCEST y shock cardiogénico se ha atribuido a una revascularización más temprana, por la generalización de los programas de atención urgente y más segura y precoz, por avances en las técnicas intervencionistas (acceso radial, stents de segunda generación…). Sin embargo los estudios que analizan estas cuestiones incluyen, por lo general, una escasa proporción de pacientes ancianos (considerados como ≥ 75 años) y los análisis de subgrupos realizados suelen ser negativos, probablemente por un escaso poder estadístico para detectar diferencias.
En este estudio, los autores analizan un gran registro nacional de Estados Unidos entre 1999 y 2013, en el que se incluyen 317.728 pacientes con IAMCEST y shock cardiogénico, de los cuales el 35% tenían más de 75 años. Se analizó la mortalidad intrahospitalaria y su relación con el uso de ICP, ajustándose los resultados mediante estratificación en quintiles por propensity score.
Los resultados más importantes fueron:
- La incidencia de IAMCEST y shock cardiogénico en paciente mayores de 75 años disminuyó a lo largo del tiempo.
- Se observó un incremento del tratamiento con ICP en estos pacientes (27% [1999] frente a 56% [2013]).
- Se registró un descenso de la mortalidad intrahospitalaria (64% [1999] frente al 46% [2013]).
- Tras ajuste por PS, este descenso de la mortalidad fue superior en pacientes sometidos a ICP que en aquellos que no (OR 0,48; IC 95%: 0,45-0,51).
Con estos resultados se aporta evidencia a subgrupo de pacientes en los que no estaba claro si el ICP con angioplastia primaria aportaba algún beneficio o sometía al paciente a un procedimiento, a veces cruento, y que los hemodinamistas hemos podido sentir en ocasiones como encarnizamiento terapéutico.
El descenso de mortalidad parece claro, y aunque influido por el sesgo temporal no está totalmente condicionado por este, está relacionado con la angioplastia primaria. La generalización en estas últimas décadas del acceso radial, con menores riesgos de sangrado en pacientes con terapia antitrombótica agresiva, el desarrollo de stents de segunda generación, con plataformas más avanzadas que permiten procedimientos más sencillos y acceso a lesiones más complejas, así como una menor tasa de trombosis y unos mejores tiempos hasta la revascularización, pueden ser factores determinantes en los resultados de este estudio.
Este estudio está basado en un gran registro desarrollado, en un principio, con fines administrativos y de facturación sanitaria por lo que tiene inherentes sesgos en cuanto a la ausencia de ciertas variables de interés clínico no recogidas. Sin embargo, cada día es más frecuente la utilización clínica de estos registros por la calidad de sus datos y por sus enormes tamaños muestrales.
En un futuro se deberían realizar estudios que analicen este subgrupo de pacientes añadiendo otras variables para poder identificar las características de los pacientes con mayor beneficio y aquellas que condicionen un pronóstico infausto. No está recogida en este registro la anatomía coronaria: enfermedad de tronco compleja o enfermedad multivaso, por ejemplo, que podrían ser determinantes en la decisión de revascularización o no.
Como conclusión podríamos decir que la edad no es una contraindicación absoluta para la decisión de revascularización urgente en pacientes ancianos con IAMCEST y shock cardiogénico y que la estrategia clínica debe ser tomada basada desde el punto de vista clínico y teniendo presentes las comorbilidades.
Referencia
- Abdulla A. Damluji, Karen Bandeen-Roche, Carol Berkower, Cynthia M. Boyd, Mohammed S. Al-Damluji, Mauricio G. Cohen, Daniel E. Forman, Rahul Chaudhary, Gary Gerstenblith, Jeremy D. Walston, Jon R. Resar, Mauro Moscucci.
- Journal of the American College of Cardiology Apr 2019, 73 (15) 1890-1900; DOI: 10.1016/j.jacc.2019.01.055.
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