La disección coronaria espontánea (DCE) es una entidad infradiagnosticada, y se sabe que es una causa importante de infarto agudo de miocardio en mujeres.
El objetivo de este trabajo fue determinar la historia natural y evolución de la DCE. Para ello, los autores realizaron un registro prospectivo y multicéntrico de pacientes con DCE no aterosclerótica que ingresaron en 22 centros del norte de América. Se recogieron las características basales demográficas, los factores precipitantes/condiciones predisponentes, las características angiográficas (valoradas por un laboratorio central), y los eventos adversos cardiovasculares mayores intrahospitalarios y a los 30 días.
Prospectivamente se incluyeron a 750 pacientes con DCE entre junio de 2014 y junio de 2018. La edad media fue de 51,8 ± 10,2 años, y el 88,5% eran mujeres (55,0% posmenopaúsicas), el 87,7% eran caucásicos y el 33,9% no tenían factores de riesgo cardiovascular. El estrés emocional se registró en el 50,3% y el sobreesfuerzo en el 28,9% (9,8% levantar peso > 23 kg). Las condiciones predisponentes incluían la displasia fibromuscular en el 31,1% (45,2% no tenían screening), una enfermedad inflamatoria sistémica en el 4,7%, el periparto en el 4,5% y las conectivopatías en el 3,6%. La mayoría fueron tratados de manera conservadora (84,3%), pero el 14,1% se sometieron a intervencionismo coronario percutáneo y el 0,7% a cirugía de revascularización coronaria. La frecuencia de eventos cardiovasculares durante el ingreso fue del 8,8% y los pacientes con DCE periparto tuvieron más eventos adversos (20,6% frente al 8,2%); p = 0,023. A los 30 días los eventos cardiovasculares a fueron del 8,8%, globalmente. La DCE periparto y las conectivopatías fueron predictores independientes de presentar más complicaciones.
Los autores concluyen que la DCE afecta predominantemente a las mujeres y se presenta como un infarto de miocardio. A pesar de que la mayoría de los pacientes fueron tratados conservadoramente, la supervivencia fue muy buena. Sin embargo, ocurrieron complicaciones cardiovasculares importantes en algunos casos a los 30 días.
Comentario
La disección coronaria espontánea (DCE) se define como una separación espontánea, no traumática, no iatrogénica y no aterosclerótica de la pared arterial por una hemorragia intramural, que puede desencadenarse por desgarro intimal o hemorragia espontánea. Esto crea una luz falsa con un hematoma intramural que comprime la luz verdadera ocasionando isquemia o un infarto de miocardio. La DCE suele producirse a partir de una arteriopatía predisponente que debilita la pared, con o sin factores precipitantes. Tradicionalmente ha sido una entidad infradiagnosticada, debido a la escasa sensibilidad de la angiografía coronaria convencional para detectar anomalías de la pared coronaria, pero su diagnóstico (aunque complejo) ha mejorado gracias a las técnicas de imagen intracoronaria.
El pronóstico fue muy bueno en la mayoría de los pacientes, registrándose solo una muerte intrahospitalaria. Sin embargo, este registro subraya la importancia de realizar una monitorización y seguimiento adecuados de los pacientes con DCE, debido a la posibilidad de aparición de complicaciones (en torno al 4% tuvieron reinfarto y el 2,5% requirieron una revascularización no planificada). Se definió como alto riesgo como la presentación en forma de muerte súbita, shock cardiogénico, fracción de eyección < 35% o afectación del tronco coronario. El alto riesgo se observó en el 7,6% de los pacientes. La DCE periparto y las conectivopatías fueron dos importantes factores predisponentes para las complicaciones cardiovasculares a los 30 días. Más del 80% recibieron un manejo conservador inicial y esta es la actitud más recomendable a seguir, ya que la angioplastia no previene de la extensión de la disección, aunque sí es aconsejable prolongar el tiempo de observación intrahospitalario.
La mayoría de los pacientes incluidos eran mujeres (cerca del 90%), lo cual señala la importancia de hacer un adecuado diagnóstico diferencial y tener en mente la DCE en todas las mujeres que presentan un infarto agudo de miocardio ya que la edad fue muy variable (desde los 24 hasta los 85 años).
En el editorial que acompaña al artículo, Adlam, et al., señalan que el papel de las hormonas sexuales es complejo y probablemente multifactorial, ya que una proporción importante estaban en edad posmenopaúsica y menos del 10% tomaban anticonceptivos o terapia hormonal sustitutiva. En relación a la multiparidad como factor de riesgo, posiblemente los efectos acumulativos hemodinámicos y vasculares de la gestación sean más importantes que la exposición hormonal en sí. Además, al contrario de lo sugerido en publicaciones anteriores, se observó una frecuencia elevada de factores de riesgo cardiovascular tradicionales. Los desencadenantes psicológicos fueron los más habituales, y cerca de la mitad tenían una condición predisponente, aunque solo se realizó screening de displasia fibromuscular en el 55%. Teniendo en cuenta la elevada prevalencia de la displasia fibromuscular sería aconsejable realizar screening en todos los casos.
Entre las limitaciones, es necesario destacar que no se puede excluir un sesgo de selección, ya que los casos más graves podrían haber fallecido antes de consultar en el hospital y la proporción de complicaciones o eventos mayores podría estar por tanto infraestimada.
Como conclusión, podemos decir que la DCE es una entidad relativamente frecuente, que afecta predominantemente a las mujeres (sobre todo en edad media) y la evolución es favorable en la mayoría de los casos con un tratamiento conservador. Sin embargo, complicaciones cardiovasculares importantes como ictus, reinfarto, necesidad de revascularización o consultas en urgencias se concentraron en los primeros 30 días.
Referencia
Canadian spontaneous coronary artery dissection cohort study: in-hospital and 30-day outcomes
- Saw J, Starovoytov A, Humphries K, Sheth T, So D, Minhas K, Brass N, Lavoie A, Bishop H, Lavi S, Pearce C, Renner S, Madan M, Welsh RC, Lutchmedial S, Vijayaraghavan R, Aymong E, Har B, Ibrahim R, Gornik HL, Ganesh S, Buller C, Matteau A, Martucci G, Ko D, Mancini GBJ.
- European heart journal 2019;40:1188-1197.
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