Los últimos acontecimientos en relación con deportistas profesionales que han sufrido eventos coronarios y la reciente publicación de las “Recomendaciones para la participación en el tiempo libre o deportes competitivos en atletas con enfermedad coronaria” por parte de la Sección de Cardiología Deportiva de la Asociación Europea de Cardiología Preventiva (European Association of Preventive Cardiology: EAPC), motivan que comentemos aspectos para aclarar dudas que se han planteado.
En personas con más de 35 años (incluidos los deportistas), la enfermedad arterial coronaria (EAC) es la primera causa de isquemia miocárdica y, como sabemos, hay factores de riesgo (FR) cardiovascular que influyen en su presencia (p. ej. antecedentes familiares de EAC, hipercolesterolemia, tabaquismo) especialmente si se combinan. En aquellos con menos de 35 años es menos habitual y, en la mayoría de los casos, es causada por la existencia de hipercolesterolemia familiar. La inactividad física es un factor de riesgo adicional, mientras que un entrenamiento físico regular reduce el riesgo de desarrollar EAC, así como el riesgo de muerte súbita cardiaca durante la realización de un ejercicio intenso. Ahora bien, un entrenamiento habitual con ejercicios intensivos (más de siete veces por semana o 18 horas de ejercicio intenso semanal) puede aumentar el riesgo de muerte en personas con EAC.
El deportista puede tener los síntomas habituales, es decir, dolor en el pecho, sensación de falta de aire (disnea), palpitaciones, mareos o pérdida transitoria de conciencia (síncope), que generalmente están relacionados con el esfuerzo. Aunque también pueden presentar síntomas atípicos (disminución de la capacidad de ejercicio, presencia de una frecuencia cardiaca excesivamente elevada durante el ejercicio), incluso no presentar síntomas durante el esfuerzo, que independientemente de la extensión de la patología coronaria subyacente, puede asociarse con un menor riesgo de isquemia durante el ejercicio agudo e intenso.
La evaluación debe incluir una valoración de la isquemia funcional y una estimación de los FR coronarios. ¿Qué pruebas se recomiendan? La prueba de esfuerzo sigue siendo la prueba fundamental para evaluar al “paciente-atleta” (tal y como son denominados en este documento) que desea realizar deportes competitivos:
- Si la prueba es normal y el perfil de FR es bajo, se presupone que la presencia de EAC es poco probable, y no serían necesarias más pruebas adicionales y no se recomienda ninguna restricción para los deportes competitivos, siendo imprescindible un adecuado control de los FR con un seguimiento anual.
- Si el resultado es “borderline” (p. ej. depresión del ST de 0,15 mV, no ascenso típico del segmento ST), o presencia de un electrocardiograma (ECG) no interpretable (bloqueo rama izquierda o estimulación ventricular), se recomienda eco-esfuerzo, cardiorresonancia magnética o tomografía por emisión monofotónica (SPECT). Y en estas recomendaciones aconsejan un SPECT de máximo esfuerzo como primer paso diagnóstico en deportistas, aunque destacan la opción del ecocardiograma de esfuerzo o las pruebas de perfusión nuclear (con ejercicio o farmacológicas), siempre dependiendo de la experiencia y disponibilidad de cada centro.
- Si la prueba de esfuerzo es positiva: realizar tomografía computarizada (TC) o un cateterismo coronario para confirmar la presencia y la extensión de la EAC. Recientemente se ha informado que los deportistas veteranos o “máster” de alta resistencia muestran un score más alto y una distribución más difusa del calcio coronario en comparación con los no deportistas con FR similares, por lo que habrá que tomar decisiones individualizadas en estas situaciones.
Ante un deportista con enfermedad coronaria conocida por haber tenido un evento previo con un cateterismo que ha precisado implante de stents coronarios, los consejos sobre su reincorporación a la competición se debe basar en una evaluación individual, y para ello deberemos fijarnos en la presencia de isquemia miocárdica y arritmias inducidas por el ejercicio, evidencia de disfunción miocárdica, valorar el tipo y nivel de competición deportiva, el nivel de condición física del paciente-atleta y considerar el perfil de los FR.
La estratificación de riesgo de los deportistas con EAC conocida queda reflejada en la siguiente tabla.
| Deportistas con BAJA probabilidad de eventos cardiacos inducidos por el ejercicio |
| Ausencia de estenosis coronarias críticas (< 70%) de las arterias coronarias principales o < 50% del tronco coronario principal. |
| Fracción de eyección ≥ 50% y sin anomalías en el movimiento parietal. |
| Capacidad de ejercicio ajustada a la edad normal. |
| Ausencia de isquemia inducible en la prueba de esfuerzo máxima. |
| Ausencia de taquiarritmias ventriculares (TV) principales (TV no sostenida, complejos ventriculares polimórficos o muy frecuentes en reposo y durante la prueba de esfuerzo máxima). |
| Deportistas con ALTA probabilidad de eventos cardiacos inducidos por el ejercicio |
| Presencia de al menos una estenosis coronaria crítica de una arteria coronaria principal (> 70%) o del tronco coronario izquierdo (> 50%). |
| Fracción de eyección < 50%. |
| Isquemia inducida por el ejercicio, depresión del ST > 0,1 mV (horizontal o pendiente descendente a 80 ms después del punto J) en dos derivaciones torácicas o elevación del ST > 0,1 mV (en una derivación sin onda Q, excluyendo reemplazo de válvula aórtica) o un bloqueo de rama izquierda de novo a baja intensidad de ejercicio o inmediatamente después del ejercicio. |
| Disnea a baja intensidad de ejercicio (equivalente anginoso). |
| Taquiarritmias ventriculares relevantes (taquicardia ventricular no sostenida [TVNS], Complejos ventriculares prematuros [CVP] polimórficos o muy frecuentes, en cualquier momento). |
| Mareo o síncope por esfuerzo. |
| Alto grado de cicatrización miocárdica en la imagen de resonancia magnética cardiaca (RMC). |
¿Cuáles son las recomendaciones para deportistas con EAC clínicamente comprobada? (Nivel de recomendación: clase IIa, nivel de evidencia C).
| Deportistas de BAJO riesgo de eventos cardiacos |
| Selectivamente pueden ser aconsejados para participar en deportes competitivos, pero como medida de precaución se pueden aplicar restricciones de forma individual para ciertos deportes con mayor demanda (p. ej. disciplinas de potencia y resistencia extremas). |
| Los deportistas mayores con EAC e incluso con perfiles de bajo riesgo merecen una atención especial y un consejo más cuidadoso (mayor riesgo de muerte súbita cardiaca durante eventos de resistencia en varones > 60 años). |
| Deportistas de ALTO riesgo de eventos cardiacos |
| Deben ser restringidos temporalmente del deporte competitivo, recibir un manejo adecuado, optimizando el tratamiento. |
| En caso de isquemia persistente, debe realizarse revascularización coronaria. |
¿Qué aconsejamos al deportista que ha precisado un cateterismo cardiaco con revascularización? Debemos alentarle a iniciar programas de rehabilitación cardiaca sin demora, es importante un rápido retorno al ejercicio, de tal manera que en las fases iniciales esta actividad se realice de forma gradual, comenzando con ejercicios de baja intensidad de duración limitada, aumentando progresivamente hasta un punto en el que pueda realizar ejercicio sin limitación, siempre atentos a la posible aparición de nuevos síntomas. Estos programas de ejercicio dependerán de la extensión de la lesión y remodelación del miocardio, y deberán ser evaluados después de 3 meses.
¿Y podrán realizar entrenamientos más intensos, incluso la participación en deportes de competición? Únicamente deben considerarse después de un aumento gradual y progresivo en la carga de entrenamiento, remarcando que deben evitarse los deportes de contacto mientras el deportista esté bajo doble terapia antiagregante, debido al riesgo de sangrado, aunque una vez finalizado este tratamiento puede considerarse su reincorporación. Por lo tanto, en el caso que estemos ante un deportista-paciente con una "baja probabilidad" de eventos cardiacos, recomendamos un mínimo de 3 meses después del intervencionismo coronario percutáneo antes de poder reanudar la participación en deportes competitivos.
Comentario
De acuerdo con las evidencias actuales, los beneficios de la actividad física regular superan claramente el riesgo de sufrir eventos coronarios provocados tras una actividad física intensiva. Ahora bien, cuando estamos hablando de deportistas de alto nivel que han tenido un evento coronario y que están habituados a realizar actividades con un alto nivel de intensidad, incluso sin ninguna limitación, siempre deberemos individualizar, por el bien de todos. Evidentemente solemos tener una actitud diferente cuando se aconseja la participación en deporte amateur o en tiempo libre (aficionados), donde es más factible controlar la intensidad y duración de la carga de ejercicio. Pero en deportistas profesionales con enfermedad coronaria conocida debemos cotejar muy cuidadosamente los beneficios de los programas de ejercicios. Las recomendaciones actuales respaldan que el deporte competitivo solo debería estar restringido cuando existe un riesgo importante de eventos adversos o progresión de la enfermedad coronaria.
Varías preguntas suelen ser planteadas cuando vemos casos de deportistas profesionales con eventos coronarios, como por ejemplo: ¿por qué se produce la isquemia miocárdica durante el ejercicio? Fundamentalmente por un desajuste entre la oferta y demanda, ya que durante el ejercicio máximo se produce un alto consumo de oxígeno en el miocardio y la activación neuro-hormonal aumenta la probabilidad de isquemia miocárdica y eventos cardiacos, que puede ser provocada por un aumento en la frecuencia cardiaca, incremento de presión arterial, ruptura de una placa aterosclerótica inestable, mayor hipercoagulabilidad, erosión endotelial, o por la práctica de ejercicio de muy alta intensidad que excede el umbral de isquemia en deportistas con EAC crónica y estable. Por ello, si existe evidencia de isquemia durante las pruebas funcionales a pesar del tratamiento adecuado y el deportista quiere participar en deportes competitivos, debemos considerar como primera opción la revascularización.
Otra pregunta frecuente es: ¿Son útiles las pruebas de esfuerzo para detectar EAC en los deportistas? Por todos es conocido que las pruebas de esfuerzo tienen una sensibilidad baja, sobre todo en personas asintomáticas y en casos menos avanzados de EAC, y con estos test se pueden pasar por alto hallazgos potencialmente patológicos. En la evaluación de deportistas competitivos con sospecha de EAC debemos valorar la capacidad máxima de ejercicio, que es un importante indicador de pronóstico por sí mismo. Las nuevas técnicas de imagen cardiaca que incluyen la puntuación o score de calcio coronario, la angiografía coronaria por TC y, en menor medida, la imagen por RMC han hecho cada vez más posible el diagnóstico de enfermedad coronaria subclínica, aunque no proporcionan información relativa al flujo y reserva coronaria, que representan un punto clave para evaluar el riesgo de muerte súbita cardiaca asociada con el ejercicio. El gran problema es que la mayoría de deportistas con FR cardiovascular y/o EAC subyacente no presentan síntomas y es posible no detectar patología coronaria con las habituales evaluaciones médicas previas a la competición.
Y una tercera pregunta sería: ¿Debemos tratar a los atletas de forma diferente a los no deportistas? Actualmente no hay evidencia que los deportistas deban ser tratados de manera diferente a los no deportistas, incluso los tratamientos para el colesterol y la tensión arterial tienen una eficacia comparable y efectos adversos similares, aunque hay algunas pruebas que indican que los dolores musculares (mialgias) asociada a las estatinas pueden ser un poco más frecuentes entre los deportistas.
Por lo tanto, dados los beneficios netos del ejercicio, se recomienda que los pacientes-atletas con enfermedad coronaria asintomática sin evidencia de isquemia inducible en las pruebas funcionales, puedan ser aconsejados para participar en todos los tipos de programas de ejercicio, incluidos los deportes competitivos, siempre con una cabal precaución, aunque deberemos aplicar excepciones para los deportes de potencia y resistencia de alta intensidad, así como para deportistas-pacientes con más de 60 años. Ante la más mínima sospecha de síntomas, el deportista tendrá que parar su actividad y consultar con su médico, porque una parada a tiempo puede salvar su vida. Recordar “el tiempo es miocardio”.
Referencia
- Borjesson M, Dellborg M, Niebauer J, et al.
- European Heart Journal, Volume 40, Issue 1, 01 January 2019, Pages 13–18.
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