La estimulación convencional del ventrículo derecho causa disincronía eléctrica y mecánica del ventrículo izquierdo y puede empeorar la disfunción ventricular izquierda y la insuficiencia cardiaca (IC). No se sabe si el marcapasos convencional también se asocia con peor evolución en pacientes con IC y fracción de eyección ventricular izquierda preservada (ICFEp). En este estudio se analizó la relación entre el implante previo de un marcapasos y el pronóstico en pacientes con ICFEp.
Los datos de los pacientes fueron agrupados de los ensayos CHARM-Preserved (Candesartan in Heart failure: Assessment of Reduction in Mortality and morbidity), I-PRESERVE (Irbesartan in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction), and
TOPCAT (Treatment of Preserved Cardiac Function Heart Failure with an Aldosterone Antagonist trial) y se analizó la asociación entre tener un marcapasos y el riesgo del objetivo primario compuesto de mortalidad cardiovascular/ingresos por insuficiencia cardiaca, cada uno de los elementos del compuesto primario, los dos principales modos de muerte cardiovascular (muerte súbita y fallo de bomba) y mortalidad por cualquier causa en análisis no ajustados y ajustados.
De 8.466 pacientes incluidos, 682 (8%) tenían un marcapasos. Los pacientes con marcapasos eran más ancianos, más frecuentemente varones, tenían más historia de fibrilación auricular, menor índice de masa corporal, menor tasa de filtrado glomerular, menor presión arterial y concentraciones más altas de péptidos natriuréticos que aquellos sin marcapasos, pero no hubo diferencias importantes en la clase funcional de la New York Heart Association (NYHA), calidad de vida, o historia de ingresos recientes. La frecuencia de ocurrencia del objetivo primario en los pacientes con marcapasos era al menos del doble que en los pacientes sin marcapasos (13,6 frente a 7,6 por 100 pacientes-año de seguimiento, respectivamente) con hallazgos similares para los ingresos por IC (10,8 frente a 5,1 por 100 pacientes año de seguimiento, respectivamente). Esta razón de riesgo continuó siendo significativa después de ajustar por otras variables pronósticas (hazard ratio [HR] para el objetivo compuesto: 1,17; intervalo de confianza 95%: 1,02-1,33; p = 0,026), sobre todo para las hospitalizaciones por IC (HR 1,37; intervalo de confianza 95%: 1,17-1,60; p < 0,001). El riesgo de muerte no fue significativamente mayor en los pacientes con marcapasos en los análisis ajustados.
Los resultados de este estudio señalan la posibilidad de que la disincronía ventricular izquierda inducida por la estimulación del ventrículo derecho puede ser deletérea en pacientes con ICFEp.
Comentario
La importancia de la disincronía en la contracción ventricular izquierda en pacientes con IC y fracción de eyección deprimida está bien establecida, y las guías de práctica clínica actuales recomiendan la estimulación biventricular (con terapia de resincronización cardiaca) en los casos de bloqueo auriculoventricular que tienen indicación de un implante de dispositivo de estimulación. Sin embargo, hasta ahora no disponíamos de datos para el colectivo de pacientes con ICFEp. Se estima que entre el 9 y el 12% de los pacientes con ICFEp tienen un marcapasos.
Analizando la población de pacientes incluida en tres ensayos clínicos de ICFEp, se trató de establecer una asociación entre ser portador de marcapasos y la evolución clínica. Se observó que los portadores de marcapasos tenían un mayor riesgo (crudo y ajustado) de presentar el objetivo combinado de mortalidad cardiovascular y reingresos por IC y que este exceso de riesgo se debía principalmente a los reingresos por IC. El mayor riesgo de muerte cardiovascular fue sobre todo debido a un fallo de bomba (más que a una causa arrítmica), algo que puede explicarse por los posibles efectos deletéreos de la estimulación derecha sobre la función ventricular izquierda.
En el editorial que acompaña al artículo, los doctores Kaye y Patel señalan la importancia de encontrar nuevas dianas terapéuticas en los pacientes con ICFEp, ya que la ausencia de tratamientos efectivos hasta la fecha es un auténtico desafío terapéutico.
El principal hallazgo del trabajo es el aumento de ingresos por IC en pacientes con marcapasos, aunque cabe preguntarse si ser portador de marcapasos es simplemente un marcador de gravedad de la IC o si la estimulación derecha promueve la progresión de la enfermedad. La mayor prevalencia de fibrilación auricular en los portadores de marcapasos podría implicar una mayor frecuencia de amiloidosis cardiaca en este grupo. Por otra parte, se ha descrito que la incompetencia cronotrópica puede ser un mecanismo que explique el deterioro funcional de los pacientes con ICFEp. Si se confirman los efectos negativos de la estimulación derecha, sería necesario buscar nuevos modos de estimulación en pacientes que requieran implante de marcapasos.
Entre las limitaciones del estudio, destaca que lógicamente la implantación del marcapasos no fue una estrategia aleatorizada y fue indicada con anterioridad, con lo que podría haber diferencias substanciales entre aquellos pacientes con y sin marcapasos. Aunque se hizo un ajuste multivariante, podrían existir factores de confusión no tenidos en cuenta en los modelos. Además, es importante señalar que el tiempo que el paciente recibe estimulación (carga de estimulación en pacientes dependientes frente a no dependientes) tuvo importancia ya que en un subanálisis se objetivó que los pacientes electroestimulados durante más tiempo tenían peor evolución. Por tanto, una cuidadosa programación de los dispositivos para reducir al mínimo la carga de estimulación puede ser importante si se confirma esta asociación de riesgo. Desgraciadamente, los autores no recogieron información sobre el tipo de marcapasos (auricular, ventricular) ni el modo de estimulación.
Aunque la ICFEp se considera comúnmente un trastorno miocárdico mecánico, la coexistencia frecuente de arritmias y retrasos en la conducción debería impulsar una evaluación adicional para determinar el fenotipo de los pacientes.
Referencia
- Shen L, Jhund PS, Docherty KF, Petrie MC, Anand IS, Carson PE, Desai AS, Granger CB, Komajda M, McKelvie RS, Pfeffer MA, Solomon SD, Swedberg K, Zile MR, McMurray JJV.
- JACC Heart failure 2019;7(5):418-427.
