La identificación de la arteria culpable del infarto (ARI) en un infarto agudo de miocardio (IAM) sin elevación del segmento ST (IAMSEST) puede ser difícil. La resonancia magnética cardiaca con realce tardío (RMC-RT) puede identificar de forma precisa pequeños IAM. El objetivo de este estudio fue determinar si la RMC-RT mejora la identificación de la ARI en pacientes con IAMSEST.
En este estudio prospectivo de tres centros se incluyeron 114 pacientes con primer IAM. Los pacientes se sometieron a RMC-RT seguida de coronariografía. El cardiólogo intervencionista no conocía los resultados de la RMC-RT. Posteriormente, las imágenes de la coronariografía y de la RMC-RT fueron revisadas independientemente para la identificación de la ARI. El patrón de realce de la RMC-RT fue también estudiado para determinar si existía una etiología no isquémica de la necrosis.
La ARI no fue identificable por angiografía coronaria en el 37% de los pacientes (n = 42). De estos, el diagnóstico de la ARI o de una enfermedad arterial no coronaria fue identificado por la RMC-RT en el 60% y 19% de los pacientes, respectivamente. Incluso en los pacientes con una ARI determinada por coronariografía, una ARI distinta o una enfermedad arterial no coronaria fueron identificadas por la RMC-RT en el 14 y 13%, respectivamente. En total, la RMC-RT condujo a un nuevo diagnóstico de ARI en el 31%, a un diagnóstico de patología no isquémica en el 15% o ambas en el 46% (intervalo de confianza [IC] 95%: 37%-55%) de los pacientes. En los 55 pacientes sometidos a revascularización, el 27% fue sometido únicamente a revascularización de la arteria no culpable según la RMC-RT.
La identificación de la ARI por coronariografía puede ser difícil en pacientes con IAM sin elevación de ST. En aproximadamente la mitad de los pacientes, la RMC-RT podría conducir a un nuevo diagnóstico de ARI o desenmascarar una etiología no isquémica. La revascularización única de arterias identificadas como no culpables por la RMC-RT no es infrecuente.
Comentario
El IAM se produce habitualmente por la rotura o erosión de un placa de ateroma inestable en una arteria coronaria (conocida como arteria responsable del infarto) que conduce a diferentes grados de necrosis.
En la práctica clínica habitual no es raro encontrar pacientes en los que la coronariografía no es capaz de identificar esta arteria por no presentar características típicas o por tratarse de una enfermedad multivaso con múltiples lesiones significativas, una situación que ocurre entre un 15% y un 51% de los IAMSEST.
En otras ocasiones coexisten la enfermedad coronaria con IAM no tipo 1 (por taquiarritmias, tako-tsubo o periprocedimiento) en los que no es fácil tanto el diagnóstico como la indicación de revascularización.
Aunque la revascularización completa es una de las estrategias más comunes e indicadas en la mayoría de los pacientes la revascularización única de la ARI en un primer momento y posponer la decisión de revascularización de otras arterias puede ser una estrategia adecuada.
La RMC es una técnica que permite, mediante el realce tardío, la identificación de pequeños focos de necrosis y de edema, además de los territorios con infarto reciente y la arteria de la que dependen para determinar la ARI. Asimismo, nos permite observar patrones de necrosis no secundarios a la enfermedad coronaria.
En este estudio se analiza en 118 pacientes con IAMSEST la habilidad de la coronariografía para identificar la ARI y su correlación con los hallazgos de la RMC-RT.
Los resultados más remarcables fueron:
- La coronariografía no identificó claramente una ARI en el 36% de los casos.
- La ARI identificada por coronariografía fue distinta a la identificada por RMC en el 14% de los pacientes y se diagnosticó una etiología no coronaria en el 13%.
- La RMC-RT condujo a un nuevo diagnóstico de ARI en el 31%, a un diagnóstico de patología no isquémica en el 15% o ambas en el 46%.
- En uno de cada cuatro pacientes sometidos a revascularización se trató una coronaria distinta a la identificada como ARI por la RMC.
Aunque no existe un patrón oro para determinar la ARI la RM parece una técnica adecuada para identificarla tanto por su resolución espacial como por la habilidad de determinar edema y necrosis. La coronariografía, aunque es una técnica imprescindible, presenta ciertas limitaciones, en especial en situaciones de enfermedad multivaso.
El IAMSEST no nos permite, como IAM con elevación del ST, localizar claramente la zona de miocardio afectada y supone un reto, tanto para decidir si una arteria tiene indicación de revascularización, qué arteria se revasculariza o si se decide una estrategia de revascularización completa o incompleta.
En este estudio se demuestra que la existencia de lesiones significativas e IAM no secundario a la enfermedad coronaria no es infrecuente y viene a confirmar situaciones no tan raras en la práctica clínica. Asimismo, la revascularización única de coronarias no culpables (según RMC) en el 26% de los pacientes o el diagnóstico de patología no coronaria en el 15%, debe hacernos ser más conservadores en ciertos pacientes con IAMSEST.
Como limitaciones de este estudio se ha de reseñar que solo se incluyeron pacientes con un primer infarto, donde quizá la rentabilidad de la resonancia sea más alta por existir focos únicos y territoriales claros de necrosis.
Por otro lado, aunque la coronariografía aislada presente estas limitaciones, las técnicas de imagen intracoronaria permiten la identificación de la ARI por las características de la placa y los estudios de fisiología coronaria (guía de presión) han demostrado la utilidad para guiar la revascularización.
Este estudio nos sugiere que la RMC es de utilidad para mejorar el diagnóstico, la identificación de la ARI y la estrategia de revascularización en pacientes con IAMSEST. Sería ideal poder tener alta disponibilidad de RMC de forma que estuviese disponible antes del cateterismo lo que parece, al menos en nuestro medio, difícil ya que, no excepcionalmente, tenemos pacientes en la sala de hemodinámica sin ecocardiograma.
Referencia
- John F. Heitner, Annamalai Senthilkumar, J. Kevin Harrison, Igor Klem, Michael H. Sketch Jr, Alexandr Ivanov, Carine Hamo, Lowie Van Assche, James White, Jeffrey Washam, Manesh R. Patel, Sebastiaan C.A.M. Bekkers, Martijn W. Smulders, Terrence J. Sacchi, Raymond J. Kim.
- Originally published 1 May 2019. https://doi.org/10.1161/CIRCINTERVENTIONS.118.007305.
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