Las placas curadas o reparadas se caracterizan morfológicamente por un fenotipo “en capas” y se acepta que son el resultado de una ruptura o trombosis previa que ha cicatrizado fisiológicamente. Sabemos que se identifican frecuentemente en las coronarias de pacientes que han sufrido una parada cardiaca. Sin embargo, no hay estudios in vivo que hayan valorado su importancia.
El propósito de este estudio fue determinar la prevalencia, características morfológicas y significado clínico de presentar placas reparadas en la lesión culpable de un síndrome coronario agudo (SCA), estudiadas mediante tomografía de coherencia óptica (OCT).
Se incluyeron 376 pacientes con SCA (252 con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST [IAMCEST] y 124 con infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST [IAMSEST]) que se sometieron a OCT de la lesión culpable preintervención. Los pacientes fueron estratificados en función de presentar o no un fenotipo en capas de la lesión culpable, definido como el hallazgo de capas de diferente densidad en la OCT. Se compararon datos clínicos y de laboratorio, la morfología por OCT y seguimiento clínico a 1 año entre los dos grupos.
De los 376 pacientes, presentaron placas reparadas 108 (28,7%). La prevalencia de dislipemia, diabetes e historia previa de infarto de miocardio fue mayor en pacientes con placas reparadas (44,4% frente al 33,2%; p = 0,041; 35,2% frente al 23,5%; p = 0,021; y 15,7% frente al 6,3%; p = 0,009, respectivamente). La proteína C reactiva ultrasensible fue significativamente mayor en pacientes con placas reparadas (mediana 4,98 mg/l [rango intercuartil 1,00 a 11,32 mg/l] frente a 3,00 mg/l [rango intercuartil 0,30 a 10,15 mg/l]; p = 0,029). La ruptura de la placa (64,8% frente al 53,0%; p = 0,039), fibroateroma de capa fina (56,5% frente al 42,5%; p = 0,016), y la acumulación de macrófagos (81,1% frente al 63,4%; p = 0,001) se encontraron más frecuentemente en el grupo con placas en capas. Además, el área luminal de la estenosis por OCT fue menor en placas con fenotipo en capas (79,2 ± 9,5% frente a 74,3 ± 14,3%; p = 0,001). La incidencia de eventos cardiovasculares mayores fue similar entre los dos grupos, a excepción de la rehospitalización por cualquier causa, que fue mayor en pacientes con placas reparadas (32,7% frente al 16,5%; p = 0,013).
Los autores concluyen que las placas reparadas, hallazgo que implica una desestabilización de la placa previa, se encuentran en la lesión culpable de un cuarto de los pacientes con SCA. Estos pacientes presentan más frecuentemente diabetes, dislipemia o historia previa de infarto de miocardio. Las placas reparadas muestran por OCT características de vulnerabilidad con evidencia de inflamación local y sistémica. La combinación de placa vulnerable, inflamación local y mayor carga de placa, además de inflamación sistémica podría tener más peso que el mecanismo protector de reparación en sí y predisponer que estas placas desarrollen trombo oclusivo.
Comentario
No hay duda de que la OCT se ha convertido en una gran aliada para el manejo de ciertas lesiones coronarias, siendo capaz de distinguir los componentes de las placas de ateroma entre otros aspectos. Las llamadas placas reparadas o curadas (healed plaques, en inglés) se caracterizan por la existencia de capas de distinta intensidad óptica, y son el estigma de un evento previo en el que una trombosis vascular (subclínica o no) fue fisiológicamente reparada y se incorporó a la estructura de la pared del vaso.
Hasta ahora solo sabíamos que tras una muerte por infarto de miocardio, la probabilidad de encontrar placas reparadas en el árbol coronario era del 61-73%, pero esta evidencia proviene de autopsias y estudios post mortem. El presente es el primer trabajo in vivo que estudia la prevalencia y las características clínicas y angiográficas asociadas a la existencia de placas reparadas en las lesiones culpables de un SCA mediante OCT, así como el pronóstico a un año.
Los principales hallazgos del estudio de Fracassi et al, son:
- Se reportó una prevalencia de placas reparadas en el 29% de lesiones culpables de SCA.
- La prevalencia de diabetes mellitus, dislipemia e infarto de miocardio previo fue mayor en el grupo con placas culpables reparadas.
- El nivel de proteína C reactiva y la proporción de placas complejas (tipo B2/C) y de enfermedad multivaso fue mayor en el grupo con placas culpables reparadas.
- La tasa de ruptura de placa como causa del SCA, de fibroateroma de capa fina e infiltración de macrófagos también fue superior en el grupo con placas reparadas.
- El grado de estenosis luminal se correlacionó con el número de capas intraplaca.
- La tasa de rehospitalización por cualquier causa fue mayor en el grupo de placas reparadas frente a las placas culpables no reparadas.
Los resultados del trabajo son interesantes y muy pertinentes, debido a que apoyan la hipótesis de que un peor perfil de riesgo cardiovascular se asocia a una mayor proporción de eventos coronarios también subclínicos, y a su vez, que los pacientes con placas previamente inestabilizadas presentan un tipo de enfermedad coronaria más compleja, más avanzada, mayor grado de estenosis y mayores niveles de marcadores inflamatorios.
Sin embargo, existen algunas limitaciones destacables, como que se trate de un estudio retrospectivo, en el cual los pacientes fueron obtenidos desde dos bases de datos y solo se incluyó finalmente a un cuarto de la muestra inicial, no pudiendo descartar un sesgo de selección. Además, el seguimiento solo estuvo disponible para el 60% de la muestra. Del mismo modo, algunos autores sugieren que las hemorragias intraplaca pueden dar lugar a imágenes muy similares a la reparación de una placa rota por OCT, y esto podría haber afectado a la interpretación morfológica de las mismas en este estudio.
Por tanto, parece clara la necesidad de trabajos que evalúen prospectivamente el significado clínico de presentar placas reparadas en la valoración por OCT. De ser relevante, se abrirían nuevas hipótesis clínicas, pues se identificaría a un subgrupo de pacientes que se podría beneficiar, por poner un ejemplo, de un tratamiento antiagregante más potente o más largo.
Referencia
Healed Culprit Plaques in Patients With Acute Coronary Syndromes
- Fracassi F, Crea F, Sugiyama T, Yamamoto E, Uemura S, Vergallo R, Porto I, Lee H, Fujimoto J, Fuster V, Jang IK.
- J Am Coll Cardiol. 2019;73(18):2253-63. doi: 10.1016/j.jacc.2018.10.093.
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