El shock cardiogénico continúa siendo la principal causa de mortalidad hospitalaria en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST), siendo esta una interacción más frecuente y con mayor morbimortalidad en adultos mayores.
En el presente artículo comentamos un estudio observacional que evaluó las tendencias en el uso del intervencionismo coronario percutáneo (ICP) en adultos mayores de 75 años con IAMCEST y shock, así como su relación con la mortalidad hospitalaria. Para cumplir con esta finalidad, los autores analizan una base de datos estadounidense con pacientes incluidos desde 1999 hasta 2013. El objetivo primario fue la mortalidad intrahospitalaria y la influencia del ICP evaluadas mediante propensity score (PS) matching.
Se analizaron los resultados de 111.901 pacientes mayores de 75 años con IAMCEST y shock (35% del total de pacientes con ambos diagnósticos), 53% mujeres, fundamentalmente caucásicos (83%) y con una media de 8 (6-19) condiciones crónicas o comorbilidades por paciente. Durante el periodo de estudio, se objetivó una disminución de la proporción de adultos mayores de 75 años con IAMCEST y shock cardiogénico (42% en 1999 frente a 29% en 2013; p < 0,001), observándose al mismo tiempo un incremento significativo en el uso de ICP (27% en 1999 frente a 56% en 2013; p < 0,001) y una disminución en la mortalidad intrahospitalaria en este grupo y contexto específicos (64% en 1999 frente a 46% en 2013; p < 0,001). Los que no fueron tratados con ICP tuvieron más comorbilidades, estancia más corta y mayor tasa de mortalidad bruta. Tras la aplicación de distintos modelos de PS matching, el ICP se asoció con un menor riesgo de mortalidad intrahospitalaria (odds ratio [OR] 0,48, intervalo de confianza [IC] 95%: 0,45-0,51). Aunque no destaca en las conclusiones o el resumen de los autores, un 8% tuvo algún evento hemorrágico, siendo la mortalidad en el grupo ICP, mayor en aquellos que sufrieron eventos hemorrágicos (mortalidad no ajustada en el grupo ICP 29% sin hemorragia frente a 34%; p < 0,001).
Comentario
El envejecimiento de la población y las lagunas en la evidencia científica sobre el uso de ICP en adultos mayores con IAMCEST y shock, ponen en relieve la trascendencia del trabajo comentado en esta ocasión. Los más escépticos ponen en debate el beneficio del ICP en este grupo de pacientes por la falta ensayos aleatorizados, la relativa escasez de evidencia observacional (que en general favorecen el uso de ICP) y la ausencia de beneficio de la “revascularización precoz” en el análisis del subgrupo de pacientes mayores de 75 años del estudio SHOCK (un subgrupo muy pequeño, con solo 56 pacientes, sin tomar en cuenta las propias deficiencias de la evidencia arrojada por este tipo de análisis de un estudio, además, con tasas de éxito inicial, seguridad y uso o tipos de stents diferentes a la realidad actual). Las guías de práctica clínica europeas y americanas no excluyen ni establecen un límite de edad para la reperfusión, especialmente en lo que respecta al ICP, pero abogan por el juicio clínico y la investigación sobre este contexto.
Damluji y colaboradores presentan en este estudio el trabajo con mayor muestra en este contexto clínico publicado hasta la fecha. Aunque inicialmente hablamos de un total de 317.728 pacientes (111.901 pacientes > 75 años), se trata realmente de una muestra ponderada y estimada mediante métodos de análisis de encuestas, partiendo de 64.766 ingresos hospitalarios con IAMCEST y shock cardiogénico identificados en la base de datos estadounidense del NIS (National Inpatient Sample) entre 1999 y 2013, mediante codificación ICD-9-CM, lo que introduce posibles errores de codificación, pero permite analizar grandes cantidades de datos. El primer resultado a destacar, aunque esperable, es la mayor carga de factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y comorbilidades en los pacientes que no recibieron ICP, así como una mayor mortalidad bruta y menor estancia hospitalaria, pudiendo estar estas dos últimas variables íntimamente relacionadas, aunque en el estudio no se analiza este aspecto. Sin salir de las características basales, llama la atención la equiparación e incluso mayor proporción de mujeres en este estudio (53%), diferente a la mayor parte de la bibliografía sobre IAMCEST y/o shock, reflejando la mayor tendencia de esta interacción en las mujeres y probablemente también influenciado por su mayor esperanza de vida.
Este estudio refleja el aumento progresivo del uso del ICP en adultos mayores con IAMCEST y shock de forma paralela a una disminución en las tasas de mortalidad. Sin duda, la mejoría en la mortalidad puede deberse al aumento del uso de ICP, así como mejoras en su realización de forma precoz, éxito o seguridad, avances en terapias no intervencionistas y cuidados críticos cardiovasculares. La correlación entre la mortalidad cruda y el ICP puede estar influenciada o condicionada por factores de confusión como las comorbilidades y los inevitables sesgos de selección de los estudios observacionales. El PS matching es una técnica cada vez más utilizada en estudios de vida real con el objetivo de “balancear” las muestras, consiguiendo grupos similares y disminuyendo de esta manera el riesgo de los sesgos comentados. Tras la aplicación de diferentes modelos de PS matching, el beneficio del ICP en estos pacientes fue contundente (OR 0,48, IC 95%: 0,45-0,51; reducción de riesgo absoluto [RRA] 21% y reducción de riesgo relativo [RRR] 41%). Este beneficio fue consistente en los distintos modelos empleados, en la muestra inicial o muestra estimada por métodos de análisis de encuestas y en todas las regiones estadounidenses. Aunque el PS matching mejora la fiabilidad de estos resultados, no desaparece el riesgo de sesgos. Los modelos incluyeron los FRCV y las comorbilidades más importantes, habitualmente destacadas en los ensayos aleatorizados, pero echamos en falta la inclusión de variables como las complicaciones mecánicas, fragilidad o condiciones neurodegenerativas, variables difíciles de recolectar de forma fiable en este tipo de estudios pero que podrían afectar la selección de los pacientes, así como su resultado. Por la naturaleza del estudio, no se reporta el momento de la revascularización. Esto puede aportar luces y sombras a la ICP: la no aplicación de forma precoz en alguna proporción de estos pacientes empeoraría los resultados y, por el contrario, considerar las recomendaciones actuales de revascularización precoz podría mejorar los mismos. Por otro lado, la limitación comentada introduce el posible sesgo de inmortalidad o sesgos por mala clasificación o errores de asignación a los grupos (ICP o no ICP), algo que los autores han intentado mitigar con distintos análisis estadísticos. Finalmente, y tomando en cuenta los peores resultados en pacientes con sangrados, mejoras más actuales en el acceso, materiales, cuidados y terapias farmacológicas complementarias al ICP, que han reducido el riesgo de sangrados graves, podrían reflejar mejores resultados en cohortes más contemporáneas.
Ciertamente, hacen falta ensayos aleatorizados y estudios observacionales de cooperación internacional con datos más recientes que incluyan datos como el uso de soporte circulatorio mecánico, cada vez más utilizado, y resultados de mortalidad a mediano y largo plazo en una población con expectativa de vida ya menor, y un contexto clínico con elevados costes de hospitalización. Aunque se trata de un estudio observacional, los autores han reducido satisfactoriamente el riesgo de sesgos, fortaleciendo la recomendación actual de revascularización percutánea en el contexto de IAMCEST y shock, incluso en pacientes de edad avanzada. La edad por sí sola no es una contraindicación y la evidencia parece favorecer el uso del ICP en adultos mayores con IAMCEST y shock cardiogénico, pero el juicio clínico, la individualización y el sentido común continúan y continuarán siendo fundamentales en la toma de decisiones.
Referencia
- Abdulla A. Damluji, Karen Bandeen-Roche, Carol Berkower, Cynthia M. Boyd, Mohammed S. Al-Damluji, Mauricio G. Cohen, Daniel E. Forman, Rahul Chaudhary, Gary Gerstenblith, Jeremy D. Walston, Jon R. Resar and Mauro Moscucci
- J Am Coll Cardiol 2019;73:1890–900.
