En pacientes con taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica (TVPC), las descargas del desfibrilador son no efectivas en ocasiones y pueden incluso desencadenar un estado de tormenta eléctrica. Hemos analizado la eficacia y las complicaciones del desfibrilador en pacientes con TVPC (no diagnosticados ni tratados) que presentaron un evento centinela de muerte súbita cardiaca (MSC).
Hemos analizado a 136 pacientes que presentaron MSC en los que se diagnosticó TVPC posteriormente, lo que llevó al inicio de betabloqueantes, flecainida y/o denervación simpática. Se implantó un DAI en 79 pacientes (58.1%). El objetivo primario del estudio fue la MSC. El objetivo secundario fue un objetivo compuesto de MSC, parada cardiaca, descargas apropiadas del desfibrilador y síncope. Después de una mediana de seguimiento de 4,8 años, la MSC había ocurrido en 3 pacientes (3,8%) con un desfibrilador y en ninguno de los pacientes sin desfibrilador (P=0,1). La MSC, la parada cardiaca o las descargas apropiadas del desfibrilador habían ocurrido en 37 pacientes (46,8%) con un desfibrilador y 9 pacientes (15,8%) sin desfibrilador (P<0,0001). Las descargas inapropiadas ocurrieron en 19 pacientes (24,7%) y otras complicaciones relacionadas con el dispositivo en 22 pacientes (28,9%).
Como conclusión, en pacientes con TVPC que presentaron MSC, no diagnosticados previamente, el desfibrilador no se asoció con una mejoría en la supervivencia. En cambio, el desfibrilador se asoció con descargas frecuentes apropiadas y también inapropiadas, así como otras complicaciones relacionadas con el dispositivo. La adherencia estricta al tratamiento recomendado en las guías de práctica clínica sin un desfibrilador podría proporcionar una adecuada protección en estos pacientes, evitando totas las desventajas potenciales de un desfibrilador.
Comentario
La taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica (TVPC) es un síndrome arrítmico hereditario que se caracteriza por arritmias ventriculares mediadas por adrenalina, incluyendo la taquicardia ventricular polimórfica, bidireccional y la fibrilación ventricular en individuos con un ECG normal en reposo y sin cardiopatía estructural. En las guías actuales americanas y europeas de práctica clínica, se recomienda el implante de un desfibrilador en pacientes con TVPC que se presentan con una MSC, incluso cuando no se había diagnosticado previamente la TVPC y, por lo tanto, el paciente no estaba recibiendo un tratamiento específico. Sin embargo, en pacientes con TVPC, los choques del desfibrilador a veces son ineficaces y potencialmente proarrítmicos.
En este estudio que comentamos hoy, se presenta la cohorte más numerosa de pacientes con TVPC analizada hasta la fecha, y el desfibrilador no mostró un beneficio en la reducción de la MSC. En cambio, el desfibrilador se asoció con una elevada tasa de descargas apropiadas que no se asociaron con un beneficio en la supervivencia, descargas inapropiadas y numerosas complicaciones relacionadas con el dispositivo. La incidencia de descargas apropiadas del desfibrilador fue significativamente mayor que la incidencia combinada de MSC y síncope en pacientes sin desfibrilador, lo que sugiere que un número significativo de episodios de taquiarritmia ventricular que condujeron a descargas apropiadas no habrían dado lugar a una MSC (o parada cardiaca) que requirieran tratamiento externo con desfibrilación. Con respecto a los 9 pacientes (15,8%) sin un desfibrilador que experimentaron al menos una parada cardiaca después del diagnóstico y tratamiento, dos de los eventos ocurrieron en la década de 1980. Además, tres eventos se asociaron con la no adherencia a la medicación.
En el editorial que acompaña al artículo, los Dres. Viskin y Rosso defienden que, en contraposición a las directrices actuales que recomiendan un desfibrilador para pacientes con TVPC que experimentaron MSC, puede ser razonable proceder en su lugar con una terapia triple compuesta de nadolol, flecainida y denervación simpática. El estudio tiene algunas limitaciones a tener en cuenta, como el diseño retrospectivo, con datos ausentes en muchos pacientes. Además, los pacientes que no recibieron desfibrilador eran significativamente más jóvenes. Algunos episodios de descargas pudieron haber sido clasificados erróneamente como apropiadas en desfibriladores monocamerales.
En conclusión, en este estudio entre los pacientes que presentan MSC antes del diagnóstico y el tratamiento para TVPC, el desfibrilador no confirió un beneficio de supervivencia sino solo comorbilidades asociadas con el dispositivo, incluida la muerte atribuible al desfibrilador.
Referencia
- van der Werf C, Lieve KV, Bos JM, Lane CM, Denjoy I, Roses-Noguer F, Aiba T, Wada Y, Ingles J, Leren IS, Rudic B, Schwartz PJ, Maltret A, Sacher F, Skinner JR, Krahn AD, Roston TM, Tfelt-Hansen J, Swan H, Robyns T, Ohno S, Roberts JD, van den Berg MP, Kammeraad JA, Probst V, Kannankeril PJ, Blom NA, Behr ER, Borggrefe M, Haugaa KH, Semsarian C, Horie M, Shimizu W, Till JA, Leenhardt A, Ackerman MJ, Wilde AA.
- Eur Heart J. 2019 [Epub ahead of print]
